文/王瑞涛
【案例背景】
患者苏某双眼屈光不正30年，2010年因右眼视网膜脱离行玻璃体切除+硅胶填充术，2013年又因右眼并发性白内障行白内障超声乳化摘除术，入院前其右眼视力0.02，矫正不提高，手动/眼前，为盲目3级。2015年11月24日，苏某再因左眼渐进性视物不清1年收入某医院，入院查体：右眼0.02，矫正0.05；左眼0.02，矫正不提高。入院诊断：左眼玻璃体混浊；左眼并发性白内障；右眼硅油眼；右眼无晶状体眼；双眼屈光不正。2015年11月27日，苏某在局麻下行左眼白内障超声乳化术，手术顺利。2015年11月29日，某医院给予左眼球旁注射妥布霉素针20mg、地塞米松针3mg、利多卡因针5mg以减轻角膜内皮水肿，但球旁注射后患者出现眼痛，视力突然下降，无光感，考虑球旁注射时药物误扎入眼球内，眼压急剧升高，致视网膜中央动脉阻塞及视网膜药物毒性反应，导致视力突然丧失。苏某住院227天，出院查体视力右眼手动，矫正视力不提高，左眼视力无光感。
2016年8月4日，苏某以某医院误将妥布霉素注射入其左眼球内致失明为由向法院提起民事诉讼。法院委托司法鉴定机构组织鉴定，鉴定意见为：某医院对患者的诊疗行为存在过错，与患者左眼视力丧失及整体视功能障碍具有一定因果关系。医疗过错与患者左眼视力丧失的因果关系程度，从法医学立场分析为主要因果关系范围，与其整体视功能障碍为次要因果关系范围。患者左眼视力丧失评定为八级伤残，与其整体视力障碍评定为四级伤残。法院审理后认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。某医院诊疗过程中将妥布霉素注射入原告左眼球内致其失明，应当承担赔偿责任。如果仅以原告整体视功能障碍的次要因果关系即40%的责任比例考量某医院医疗过错，则对原告受到的损害有失公平，应与被告医疗过错与其左眼视力丧失的主要因果关系程度即70%相结合加以综合评定，本院认为应以57.5%的因果关系比例来确定赔偿范围。法院最终判决某医院赔偿苏某各项损失48万余元。诉讼双方均未上诉，一审判决已生效。
【案例评析】
临床工作中，护理对于疾病的康复与预后往往起到重要的作用，有时甚至是关键且不可替代的，护理人员与患方发生的与医疗纠纷有关的各类矛盾称之为护患纠纷。司法实践中，单独发生的护患纠纷较为少见，它可以是医患事件的有机组成部分，有时也是医患事件的导火索或表现形式，甚至可以是医患事件的主要矛盾。本案纠纷因护理人员注射造成损害而引发，属于较为典型的护患纠纷。诉讼中，双方主要争议主要有两方面，一是医疗行为是否为患者损害和残疾的唯一原因，二是医疗过错的责任程度如何确定。
第一，医疗行为是否存在过错以及与损害后果之间的因果关系。
一种观点认为，患者左眼球旁注射药物后立即出现眼痛、视力突然下降、无光感等病症，诊断为“球旁注射时药物误扎入球内，急剧的眼压升高，所致视网膜中央动脉阻塞及视网膜药物毒性反应，导致视力丧失。”根据某医院的记录，护理人员的注射行为违反《临床技术操作规范-眼科学分册》规定的操作方法和注意事项，没有履行谨防针头穿通眼球壁的高度注意义务，以致发生损害，本案具有明显的护理过错，某医院应承担完全因果关系。
另一种观点认为，患者入院查体左、右眼视力均为0.02，矫正不提高，虽然护理注射不当属实，但其自身因素系失明的主要原因，医疗过错仅为轻微因素。
笔者认为，患者左眼视力进行性下降，手术治疗可以尽可能的保存左眼残留视力，某医院给予其超声乳化术符合治疗原则。然而，患者入院检查为高度近视眼底，术前电生理检查示左眼视网膜功能差，左眼术后视力提高程度难以明确，据此，患者本人自身原因对其左眼失明具有一定的参与因素，某医院具有一定的减轻责任因素。就左眼球旁注射术与患者左眼失明的关系，要考虑两方面的因素，其一为注射的必要性（医师过错），其二为护理操作是否符合诊疗常规（护理过错）。
关于注射的必要性。球旁注射是将药物注射于球筋膜与巩膜间的潜在的巩膜上间隙，由于药物紧贴于眼球，更易吸收入眼，从而获得更高的眼内浓度。并发性白内障术中，在结膜下注射抗菌药物及糖皮质激素，术后常规滴抗菌药物和糖皮质激素滴眼液，往往可以起到较好的治疗效果。角膜水肿是此类手术早期并发症之一，术后早期的角膜水肿可给予糖皮质激素滴眼液，轻度水肿多在数天内消失，中度水肿数周至3个月内消失。术后，患者角膜轻度水肿，某医院应用球旁注射方法的目的是想尽快改善术后并发症，但因存在治疗风险，故，某医院针对角膜轻度水肿采用球旁注射缺乏必要性，构成医师医疗过错。
关于护理操作应注意的问题。患者术前进行了眼科超声检查，术中又进行了眼周注射，医院应对患者高度近视眼球眼轴增长具有认识，也应知道球旁注射需防范眼轴增长，存在针头刺穿眼球壁的风险。某医院护理人员球旁注射时，未尽到谨慎操作医疗注意义务，发生针头误扎入眼球内，致患者视力突然丧失，构成护理医疗过错。该项过错与患者左眼视力丧失之间存在直接的因果关系。
第二，某医院应当如何承担责任。
一种观点认为，本案事实没有争议，且法院已委托医疗过错司法鉴定，应当按照鉴定意见进行判决——即，对整体视力丧失承担次要责任或对左眼视力丧失承担主要责任，由患方任选其一。
另一种观点认为，医疗行为致患者失明，该医疗行为存在过错是患者损害的直接原因，故，某医院应当直接承担赔偿责任，不应考虑责任比例。
笔者认为，鉴定意见作为民事诉讼中的证据，属于专家证言，并非当然的定案依据，法官不仅应当审查鉴定意见的合法性（形式审查），也应当审查鉴定意见的真实性、关联性（实质审查）。对鉴定意见全面审查符合《民事诉讼法》的规定。如果法院不对鉴定意见进行全面、客观的审查和核实，事实上就导致了一种结果：医疗损害责任纠纷案件中，作为被告的医疗机构是否承担赔偿责任或承担多大的责任，鉴定意见就足以决定了。人民法院把案件的实质性法律问题完全交给医学专家和鉴定机构，放弃或轻视法官的法律分析工作的认识和做法，其恶劣后果只会导致法官对医疗损害责任纠纷案件永远心存忌讳，无奈地自甘审判能力退化。把本属于法院对民事案件的事实部分的审理、认定、裁判工作，完全交由鉴定机构来鉴定、认定，其结果只能是导致司法裁判权的部分出让、异化。以“鉴”代审、以“鉴”定案，不仅是对法院司法判断的侵害，对当事人（医、患双方）也难谓公平。《民事诉讼法》规定的证人出庭等制度，与上述观点相吻合。
患者右眼为硅油眼，查体右眼眼前手动，矫正视力不提高，处于盲目3级状态，既往病变致视力明显障碍，因此，本例患者的生活、工作对左眼依赖性非常高。患者左眼屈光不正，高度近视眼底改变，术前电生理检查视网膜功能差，术后视力改善程度有限，据此，某医院在术中更应谨慎，尽量保留患者的视觉功能，而患者自身因素也应减轻某医院的赔偿责任。对于责任程度的评定，实际上属于临床法医学最有争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构的鉴定人可具有各自的评价观点，因果关系责任程度实质上是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点，不能与审判确定的民事赔偿程度完全相同，仅是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一，因此，法院有权依据案件事实，适用自由裁量权对责任比例进行调整。本案法院考虑患者双眼视力丧失的客观事实，依据公平原则，自由裁量因果关系比例为57.5%确定赔偿范围，并不违反法律的强制规定。
案例警示 近年来，各界往往将主要的注意力集中于医师在诊疗过程中产生的医患纠纷，而对护理过程中产生的护患纠纷重视不足，关注不够。实际上，在临床诊疗过程中，护理对于疾病的康复与预后的改善往往起到重要的作用，有时甚至是关键且不可替代的。护患纠纷主要表现在以下三方面：1.因护理人员工作责任心不足导致的护患纠纷。护理工作比较具体、琐细，从业者心不在焉、情绪烦躁往往导致护患纠纷的发生；2.护理人员业务技能欠佳是酿成护患纠纷的另一个重要原因。随着医学的迅猛发展，护理技术的要求不再是打针、发药这么简单，各种医疗新设备、新技术被不断引入临床应用，这就要求护理人员不但需要在学校学习阶段业已掌握的理论功底和操作技能，也需要他们在工作以后千方百计提高业务水平；3.因护理人员服务态度不佳，态度蛮横，导致出现原本可以避免的护患纠纷。结合本例，医疗机构应当加强对护理人员的管理，增强护理操作培训，提高护理业务技能，避免护患纠纷。该案对提高医疗服务质量具有借鉴意义。
作者：王瑞涛，河北东尚律师事务所，任河北省律师协会医疗纠纷委员会委员