文/王瑞涛
【案例背景】
2012年8月12日，患者李某主因进行性吞咽困难一月余入某医院住院治疗，诊断为：1.食管肿瘤；2.高血压病2级、极高危。2012年8月20日上午，李某接受食管癌根治切除术。2012年8月22日22：30左右，李某活动后突发憋喘伴血氧饱和度下降，怀疑为大手术后急性肺栓塞，转入ICU抢救治疗。2012年8月23日0：00，李某出现意识丧失，反复心率下降，未能恢复自主心率及呼吸。李某家属郝某在《自动出院或转院告知书》中签字要求出院，《告知书》患者声明部分注明“本人已年满18周岁且具有完全民事行为能力（或是患者的监护人），我将拒绝医院的医疗服务，并在违背医务人员意见的情况下离开医院。医务人员已将上述风险及有可能发生的其他风险向我做了详细的告知，我本人仍然坚持离开医院”。患者李某出院诊断为：肺栓塞；食道恶性肿瘤（鳞癌）；高血压2级（极高危）。李某于2012年8月23日死亡。
患者李某家属郝某认为院方存在过错，将该院诉至法院。经法院委托司法鉴定，鉴定机构认为：1.院方术前未查D-二聚体，说明其对大手术后可能出现急性肺栓塞合并症重视不足，存在术前未完善必要检查的医疗过错；2.2012-8-23 0：00发生肺栓塞后给予溶栓、抗凝药物不及时，特别是肝素使用不及时，根据病历记载，肝素使用是2012-8-23 01：03下达医嘱，03：20执行，存在执行医嘱不及时的医疗过错；3.听证会上，患方提出“医方未履行心肺复苏的抢救义务”的观点，但“家属要求保留经口气管导管接简易呼吸器离院”无患方签字，院方未履行心肺复苏抢救义务。考虑到目前医学水平下仍存在大手术后可能出现急性肺栓塞合并症难以完全预防、抢救成功率低和死亡率极高的现实，鉴定机构认定医疗过错与患者死亡之间存在轻微的因果关系，参与度理论系数值为10%，参与度系数值为1-20%。
院方不服司法鉴定，但未申请重新鉴定。患方郝某既申请重新鉴定，又对鉴定意见提出异议，鉴定机构多次对异议进行了回复。郝某对鉴定意见及鉴定回复仍不服，向司法局投诉鉴定机构，诉讼双方均希望待司法局处理结果作出后再开庭审理。2015年4月23日，司法鉴定业协会就该案投诉作出最终处理，以鉴定人事后在鉴定档案中委托事项和鉴定目的关键条款进行添加、改动，违反档案管理法规为由，对司法鉴定人予以训诫处分，并通报。法院遂依照医患双方的意愿组织重新鉴定。2017年5月22日，经鉴定，住院病历《转出记录》中的“2012年8月22日23时38分”中的“38”由“00”改写形成。之后，法院数次委托医疗过错重新鉴定，鉴定机构均以超出技术能力范围、未进行尸体解剖为由不予受理鉴定委托。法院开庭审理后认为，院方住院病历存在补记、各科记录时间不一致，病历书写违反《病历书写基本规范》要求等问题，以及患方郝某在《自动出院或转院告知书》中签字确认，导致患者死后未能尸检，进而未能重新鉴定，医患双方均应对未能重新鉴定承担责任，判决院方对患者死亡承担50%赔偿责任，赔偿216277.8元。医患双方均不服一审判决提出上诉，二审法院判决维持。
【案例评析】
《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项规定，医疗机构未按规定填写病历资料的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停一个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任。本条规定的法律责任，既有行政责任，又有刑事责任，而且，行政责任的实现方式除了行政处分外，又增加了罚款和停止执业活动处罚，甚至，该条相对于《医疗事故处理条例》第五十六条第三项，将对负有责任人员的单罚制变更为既对负有责任人员处罚，又对医疗机构进行处罚。法条之所以如此变更，一是因为不按规定书写病历属于对病历管理秩序的严重破坏，二是该项违法行为对医疗纠纷发生的作用不次于伪造、篡改病历，三是该项违法行为在诉讼程序中更易查实，对医疗机构造成的不利局面尤甚。具体到本案，诉讼双方争议的医疗过错、病历瑕疵及责任承担等三个争议焦点均与院方未按规定填写病历有关。
首先，院方是否存在医疗技术过错。
一种观点认为，肺栓塞在目前没有特效的预防措施，院方在术前已告知患者本例手术存在肺栓塞相关风险，并且，患者李某肺栓塞发生后，医务人员也积极对患者进行了抢救，因此，医疗机构不存在医疗技术过错。本案病历虽有瑕疵，比如存在低分子肝素钠执行时间记录不一致等问题，但住院病历系抢救过程中形成，部分病历又系补记，两抢救科室当事医生凭回忆补写病历难免存在时间不准确、内容重叠等情形，病历瑕疵不影响院方及时抢救的事实。
另一种观点认为，患者发生急性肺栓塞后，院方未及时处理，抢救过程中肝素使用不及时、抗凝不及时，术后未常规预防肺栓塞，患者心跳停止后也没有履行心肺复苏抢救义务，医疗技术过错造成了患者死亡。司法鉴定意见采纳了该意见，判定院方承担轻微责任。
笔者认为，食管癌术后发生的肺栓塞属于手术并发症。并发症在临床医学上是一个较为复杂的概念，具有多种不同的定义。通常，始发疾病一般称为原发性疾病，当原发疾病在发生、发展与转归过程中引起另一种、另一组或者另几种与原发疾病具有关联的疾病，后者即可称为前者的并发症。另外，当原发性疾病在诊疗过程中，患者可能因特殊的医疗手段引发与原发性疾病及特定诊疗手段均具有关联的另一种疾病，而被引起的疾病也可称为原发性疾病的并发症。在医疗纠纷鉴定及司法处理中，并发症分为三类：1.可以预见、可以避免的并发症；2.可以预见，但难以避免的并发症；3.难以预见且难以避免的并发症。就食管癌术后并发肺栓塞能否免除院方赔偿责任而言，主要考虑以下三点：
第一，肺栓塞并发症的预见和告知义务。
考察医务人员是否尽到并发症的预见义务，应当遵循“医学标准”。随着信息化时代的到来，各地、各级医务人员所接受的教育、培训与资讯大致相当，多数医务人员的临床医学思维以及认识疾病的能力可以而且应当达到基本一致的水平，因此，在评价医务人员是否尽到并发症的预见义务时，对所有医务人员的要求基本是一致的，评价具有客观性。老年食管癌患者存在血液粘稠度增加、术后血管损伤、长期卧床、活动量减少等因素，术后容易形成血栓，特别是容易并发肺血栓栓塞，该类并发症可以预见但难以避免，医学界对此已有共识。患者李某在大手术后发生肺栓塞，院方已预见到该并发症，并在《手术知情同意书》中已告知患方，因此，院方术前告知已履行肺栓塞并发症的预见和告知义务，不存在医疗过错。
第二，肺栓塞并发症的防范义务。
考察医务人员是否尽到并发症的防范义务，应当遵循“医疗标准”。医疗标准是指临床实践可以达到的水平和能力，受限于当时当地的实际医疗水平。限制因素既包括医务人员能力，也包括医疗单位设备技术条件和患者自身条件等。实践中，“医疗标准”界定的最低要求是遵守我国通行的医疗标准，比如，卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部颁发的要求各级各类医疗卫生机构和学术团体要组织医务人员认真学习、参照执行的各学科指南。就肺血栓栓塞而言，虽然指南规定了一些预防措施或药物，比如低分子肝素钠或华法林等，但患者为胸腔大范围手术，考虑到胸部血管压力较高，并且胸腔呈负压，一旦出血不易止血，以及纠纷发生时我国尚未广泛开展预防工作等因素，故患方主张院方未常规预防肺栓塞是不现实的，院方对此不存在医疗过错。另外，《食管癌手术治疗临床路径（2012年版）》没有要求医疗机构术前必须进行D-二聚体检测，据此，鉴定机构以院方术前未检D-二聚体认定存在医疗过错明显错误。因此，院方在履行肺栓塞并发症的防范义务方面不存在医疗过错。
第三，院方是否履行了救治义务。
考察医务人员是否尽到并发症的救治义务也应当遵循“医疗标准”。依据《侵权责任法》第五十七条之规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。对于肺血栓栓塞患者，常规的治疗方案及原则包括：1.严密监护与循环支持治疗；2.应用肝素、低分子肝素或华法林等药物进行抗凝治疗；3.溶栓等。本案中，对于抗凝药物低分子肝素钠使用时间，《临时医嘱单》示2012年8月23日 01：03下达医嘱，03：20执行，拖延2个多小时，而《重症护理记录》示2012年8月23日 01：04院方及时注射了低分子肝素钠。院方住院病历对关键药物的使用时间记录迥然不同，医患双方对该药品使用时间的争议相持不下，鉴定机构依据“坚持争议材料权益归无责方，原则上采纳对患方有利的记录”的鉴定原则，认定“2012年8月23 0：00发生急性肺栓塞后，院方给予溶栓、抗凝药物不及时，特别是肝素使用不及时，根据病历记载，肝素使用是2012年8月23日 01：03下达医嘱，03：20执行”。对关键诊疗措施的争议，鉴定机构没有依规就争议问题告知委托法院，请法院进行裁决以消除争议，造成院方以“事实错误”为由不认可鉴定意见，而患方又以轻微责任过低为由对鉴定机构进行了多次投诉、举报，最终造成了本案医疗技术过错的事实未能查明。
另外，对于院方是否履行30分钟抢救义务的问题，《重症护理记录》示患者李某2012年8月23日1：15～4：25持续无自主呼吸、血压测不出、血氧饱和度测不到以及双侧瞳孔散大固定、对光反射消失，患者已符合临床死亡标准，鉴定机构认定院方未履行心肺复苏抢救义务存在医疗过错也是明显错误的。
其次，本案病历瑕疵属于未按规定书写病历还是伪造、篡改病历。
一种观点认为，患者李某发病急，在心胸外科抢救后转入ICU，所有的抢救过程是连续的，所有医嘱、执行诊疗措施均为先下医嘱先执行后补记。本例抢救涉及两个科室，病历补记靠医务人员的主观回忆，时间节点记忆不准确，病历记录内容存在重叠，恰恰说明院方病历是真实的。
另一种观点认为，《临时医嘱记录单》低分子肝素执行时间为03：20，院方在《答复意见》中提出“病历中记载的执行时间不反映实际使用的时间”，不认可《临时医嘱记录单》记录的真实性。《转出记录》《转入记录》示转科时间23时38分，但笔迹鉴定显示转科时间已被篡改、变造，其中“38”由“00”改动而成，院方医务人员出庭作证时也明确承认实际转入ICU时间为23时。据以上两点，院方明知实际转科时间为23时的情况下，而其故意将时间写为23：38分，且院方主观上追求病历不如实记录，系典型的伪造病历。
笔者认为，实践中对伪造、篡改病历的认定是比较困难的。所谓伪造，即是通过造假、捏造、模仿等方式，使之与之前的状态不一样。患方主张院方伪造病历，需要证明院方存在“无中生有，故意弄虚作假”的行为。篡改即通过改动以改变本来之面目。患方主张篡改病历，需要提供院方故意造假、改动病历的证据。伪造、篡改行为都带有很强的主观恶意，目的都是使真实的原始病历资料无法得到。医疗机构之所以这么做，最终还是为了掩盖自己诊疗行为的不合法。对于伪造、篡改行为的证明，患方都必须从行为和医务人员的主观目的上进行证明，证明相当困难。在特殊情况下，如出现了“阴阳病历”、找到了撕毁的病历等，基于常识判断即可证明医疗机构存在伪造、篡改病历的行为。本案患方未能证明院方存在主观故意掩盖事实真相的行为，其主张伪造、篡改病历难以成立，但本案病历违反《病历书写基本规范》足以认定：
第一，《病历书写基本规范》第二十二条第二款第八项和第二十八条第四款明确规定，病历可以补记，但补记的病历应当注明为补记。病历补记的时间不是医疗措施执行或实施时间。院方对于低分子肝素钠的使用记录虽然是补记，《临时医嘱单》为03：20，《重症护理记录》为 01：04，但两份病历都没有补记标识，直接造成了医患双方对药物执行时间的争议。
第二，《病历书写基本规范》第七条规定，“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”院方《转出记录》《转入记录》对转科时间的记录不排除系医务人员事后补记，若补记时间错误院方有修正的权利，但是院方违反禁止性规定通过“涂”的方式去除原始字迹进行修正，直接造成患方通过笔迹鉴定将本案病历定性为变造。
据此，两级法院判决认定院方违反《病历书写基本规范》，属于未按规定书写病历。
最后，院方是否应当承担法律责任。
一种观点认定，患方在《自动出院或转院告知书》中签字要求出院，并承认在违背医务人员意见的情况下离开医院，客观上患方也多次要求保留经口气管导管接简易呼吸器离院，说明患者离院尚未死亡，患方的行为直接造成本案未能进行尸检。重新鉴定过程中，多家鉴定机构又以“患者死亡后未进行尸体解剖，无明确的病理死因，鉴定工作无法进行”为由多次不予受理鉴定，因此，院方不承担赔偿责任。
另一种观点认为，患者李某2012年8月23日1：15～4：25持续无自主呼吸、血压测不出、血氧饱和度测不到以及双侧瞳孔散大固定、对光反射消失，患者已符合临床死亡标准，院方没有及时宣告临床死亡，也未按规定进行死亡病例记录，是造成本案没有尸检的直接原因。院方《临时医嘱单》《重症护理记录》记录不真实，《转出记录》《转入记录》经笔迹鉴定证实存在变造、改动，依据《司法鉴定程序通则》第十五条第二项之规定，本案属于法定不予受理鉴定之情形。病历瑕疵直接造成了重新鉴定机构也以超出能力范围不予受理鉴定委托，因此，院方应承担完全责任。
笔者认为，《侵权责任法》第六十一条第一款规定，“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。”医疗机构及其医务人员书写病历，应当符合《病历书写基本规范》的相关规定，但医疗机构不按规定书写病历的行政违法行为并不属于医疗侵权责任的构成要件，即医疗行为、过错、因果关系和损害后果等要件，因此，院方不能仅仅因为患方提出的病历异议成立而承担侵权责任。实践中，由于医疗行为的专业性，医疗过错及因果关系的证明，一般还需要通过鉴定，而病历也是进行鉴定的重要依据。在医疗损害赔偿案件中，病历瑕疵应区别不同的情况进行处理：病历问题不影响鉴定意见的作出或者医疗过错及因果关系认定的，仍以该病历作出医疗行为是否存在过错以及是否成立因果关系的认定；因病历问题导致依据该病历不能作出鉴定意见或难以认定医疗过错和因果关系的，应当由对病历负有制作和保管的一方承担举证不能的不利后果。具体到本案，病历未按规定如实书写和患者死亡后未进行尸检共同造成医疗过错和因果关系无法认定，本案也存在原发病、医疗因素介入等多种原因力，法院在无法重新鉴定难以确定责任大小的情况下，判决院方50%赔偿责任，由院方承担了不利的诉讼后果。
案例警示 在医疗损害争议案件中，病历是医患双方关注的焦点，是判定责任的重要依据，因此，医务人员依法客观、真实、及时、完整书写病历不仅对公正判定医疗责任具有重要意义，也是自身执业安全的根本保障。
作者：王瑞涛 河北东尚律师事务所