——某财险公司两审败诉的启示
随着我国老龄化程度不断加深，养老机构已成为许多家庭的重要选择。但老人在养老院期间发生摔伤、坠床、突发疾病甚至死亡，责任如何认定？养老机构投保的“养老机构责任保险”能否真正兜底？保险公司以“分项限额”“免责条款”拒赔或限赔，法院是否支持？近期，石家庄市中级人民法院先后作出的（2024）冀01民终7995号、（2025）冀01民终6357号两份民事判决，为这些问题提供了生动答案。案件中，太平财产保险有限公司石家庄分公司两审均未能推翻对其不利的认定，再审申请也被河北省高级人民法院驳回。透过这份跨越两年的判决，我们既能看到律师在复杂案件中的专业价值，也能读懂过错认定、因果关系与原因力判断、保险免责条款理解与适用、养老院责任认定背后的深刻规则。
曹某，女，1952年出生，年逾七旬，因患有脑积水、高血压、小儿麻痹等基础疾病，生活能力较差。2022年9月，曹某入住石家庄某县某养老院。2023年2月11日，曹某在养老院期间受伤。养老院称观察一晚后仍不见缓解，直到2月13日才通知家属。家属到场后拨打120，将曹某送至医院住院治疗。医院诊断包括脑出血、脑疝、肺部感染、右股骨颈骨折、电解质紊乱、低钾血症、脑积水、高血压病3级极高危、小儿麻痹等，住院53天。此后，曹某又多次住院治疗，长期卧床，生活完全不能自理。2024年12月18日，曹某因脑出血后遗症死亡。
第一次诉讼中，法院判决养老院对曹某承担侵权赔偿责任，太平财产保险有限公司石家庄分公司在养老机构责任保险范围内承担保险理赔责任。二审改判太平财产保险有限公司石家庄分公司向曹某支付医疗费、住院伙食补助费、护理费等共计65976.02元。第二次诉讼中，曹某的四位子女作为原告，主张后续医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计60万元。一审法院认定各项损失共计576299.69元，判决太平财产保险有限公司石家庄分公司在保险责任限额300万元内全额赔偿。保险公司不服，提起上诉。2025年10月13日，石家庄市中级人民法院作出（2025）冀01民终6357号民事判决：驳回上诉，维持原判。此前，保险公司对第一次诉讼生效判决申请再审，也被河北省高级人民法院裁定驳回。
本案的核心问题之一，是养老院的过错如何认定。侵权责任以过错为归责基础，过错认定是确定责任主体和责任比例的关键环节。
养老机构的安全保障义务来源于《中华人民共和国民法典》第一千一百九十八条第一款，该款规定宾馆、商场、银行、车站、机场、体育场馆、娱乐场所等经营场所、公共场所的经营者、管理者或者群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任。养老机构作为提供养老服务的经营场所经营者，负有法定的安全保障义务，而且相较于一般经营场所，养老机构还应结合养老服务的特殊性、老年人的身体状况，对经营场所进行适老化改造，排查和消除可能对老年人造成危险和妨碍的安全隐患。
认定养老机构是否存在过错，关键在于审查其是否违反了应尽的安全保障义务。具体而言，违反义务的行为包括违反法定义务、违反约定义务以及违反善良管理人的注意义务。在护理服务层面，养老机构未按约定或护理等级提供相应的照护服务，如对失能老人未进行必要的搀扶、看护，或老人突发意外但养老机构未能尽到合理救助义务等，均构成过错。
本案中，养老院存在以下几点过错：其一，曹某入住前因各种疾病生活不能自理，养老院明知这一情况，仍以自理老人标准接收，未根据其具体身体状况制定合理护理措施；其二，曹某在养老院期间受伤，养老院未第一时间通知家属，也未及时送医，导致伤情延误；其三，一审法院要求养老院提交护工姓名及联系方式或其他证据予以反驳，养老院在规定时间内均未提交，未能证明其已提供妥善且无过错的护理服务。养老院虽主张双方签订协议约定“发生死亡等一切意外事故由家属负全部责任”，但法院明确指出，该约定不能免除其因未履行安全保障义务这一法定义务导致的侵权赔偿责任。
值得强调的是，“老人的自理能力强弱”是划分各方责任的关键性因素。老人本身的自理能力越弱，养老机构的护理等级越高，对其安全保障义务的要求也越高。养老院以“自理老人”标准收费、按“自理老人”管理，但实际接收的却是生活不能自理的老人，这种“名实不符”本身就是过错认定的重要依据。
本案另一个核心争议，是曹某的死亡与摔伤之间是否存在法律上的因果关系，以及曹某自身基础疾病对损害后果的原因力是否应减轻侵权人责任。
因果关系分为事实上的因果关系和法律上的因果关系。司法实践中，法院需要严格区分受害人身体所受伤害在病理上的因果关系与侵权法规的责任因果关系。如果损害后果是由侵权行为引发和造成的，应当据此确定侵权人的赔偿责任。本案中，曹某自2023年2月13日摔伤住院至2024年12月18日因脑出血后遗症死亡，期间多次住院治疗，持续处于伤病未愈状态。一审法院结合曹某年龄、身体状况及治疗情况，认定摔伤行为与死亡结果之间存在因果关系，符合常理和客观规律。
关于自身疾病与原因力的问题，需要厘清两个层面的法律逻辑。第一，根据《中华人民共和国民法典》第一千一百七十三条规定，被侵权人对同一损害的发生或者扩大有过错的，可以减轻侵权人的责任。该条的核心在于“过错”——受害人的体质情况、自身疾病是一种身体的客观情况，与其主观心态行为无关，不属于法律意义上的过错。法院在裁判中明确指出，受害人自身疾病对损害后果的影响不属于可以减轻侵权人责任的法定情形。
第二，“损伤参与度”鉴定不能直接作为责任划分依据。最高人民法院第24号指导性案例确立了“受害人体质状况对损害后果的影响不属于可以减轻侵权人责任的法定情形”的裁判规则。该指导性案例明确，因果关系的“因”在一般侵权中必须是法律上认可的过错行为，被侵权人的特殊体质不能被理解为法律意义上的过错。在保险公司的实践中，常以“自身疾病参与度”为由主张按比例减赔，但这一主张在司法裁判中受到严格限制。有律师指出，损伤参与度仅用于事实查明，不能直接作为责任划分依据，侵权人不得因受害人特殊体质减轻责任。
本案中，太平财产保险有限公司石家庄分公司主张曹某存在脑积水、先天性脑瘫、高血压等基础疾病，事故与死亡间隔两年，应做因果关系及参与度鉴定。法院未予准许，理由是该问题并非查明案件事实的专门性问题，且因果关系已在生效判决中认定。二审进一步明确，受害人自身疾病对损害后果的影响不属于可以减轻侵权人责任的法定情形。这一认定传递出明确信号：自身疾病不是侵权人逃避责任的“挡箭牌”，侵权人不能以“老人本来就有病”为由要求减责。
从原因力角度分析，侵权责任中的原因力是指在多因一果情形下，各原因对损害结果的作用力大小。原因力与过错程度共同影响责任划分：在数人侵权中，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担责任。但在受害人自身疾病与侵权行为的“多因一果”中，受害人疾病的客观存在不构成过错，不能据此减轻侵权人的责任。只有当受害人自身行为对损害的发生或扩大存在过错时，才可能适用过失相抵规则。本案中，曹某对摔伤的发生并无过错，其自身疾病亦非法律意义上的过错，因此不产生减责的法律效果。
本案涉及过错认定、因果关系、原因力判断、保险合同、免责条款、生效判决既判力等多个法律问题的交叉。原告方代理律师、河北东尚律师事务所王瑞涛律师在本案中发挥了重要作用。
第一，律师帮助固定关键事实。律师通过梳理住院病历、诊断证明、缴费票据、通话录音等材料，将“入住期间受伤”“养老院未及时通知”“未及时送医”“长期护理依赖”等事实串联起来，为法院认定养老院未尽安全保障义务打下基础。
第二，律师准确运用生效判决。第一次诉讼生效判决已经认定养老院对曹某承担侵权赔偿责任，并认定保险责任限额为300万元。第二次诉讼中，保险公司再次主张因果关系不明、应做参与度鉴定、应受分项限额限制。代理律师明确指出，因果关系问题已在生效判决中处理，保险公司若不服应通过再审程序解决，而不是在后续诉讼中反复推翻。这种对“既判力”的把握，有效防止了案件久拖不决。
第三，律师精准击破保险免责条款。保险公司提交投保单复印件，主张“每次事故每位被服务老人责任限额50万元、医疗费用责任限额3万元”等分项限额。代理律师提出：该投保单并非最终保单，且保险公司在一审、二审、再审中均未提交，属于失权证据；保险公司无法提供原件，真实性无法确认；生效判决已明确认定保险责任限额为300万元，医疗费3万元限额属于免责条款，保险公司未尽明确说明义务。法院最终采纳了这些意见。
第四，律师在程序上严谨应对。保险公司上诉请求既要求“改判”又要求“发回重审”，代理律师指出其上诉请求不明确，要求其明确选择。这种程序性抗辩，体现了律师对诉讼规则的熟练运用。
可以说，如果没有专业律师介入，家属很容易在“过错认定”“因果关系”“参与度”“分项限额”“免责条款”等专业问题面前陷入被动。律师的作用，不仅是“打官司”，更是在复杂法律关系中为弱势群体找到最有效的维权路径。
第一次诉讼中，太平财产保险有限公司石家庄分公司主张，根据保险合同“特别约定”，每次事故每位被服务老人责任限额50万元，医疗费用责任限额3万元，因此其只应在3万元医疗费限额内赔偿。但石家庄市中级人民法院二审认为，保险单主文载明责任限额为300万元，而“特别约定”中的分项限额相较于主文责任限额，属于免除或者减轻保险人责任的条款。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条第二款规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了明确说明义务。太平财产保险有限公司石家庄分公司未能提供充分有效证据证明其就分项限额条款向投保人尽到了明确说明义务，因此法院不支持其“医疗费3万元限额”的抗辩。
第二次诉讼中，太平财产保险有限公司石家庄分公司再次提交投保单复印件，试图证明分项限额。但法院指出，该投保单系复印件，保险公司不能提供原件，也不能提供原件线索；苏某等四子女及养老院对真实性提出异议；且该证据在此前诉讼中均未提交，属于失权证据。因此，法院对该投保单的真实性及证明力不予采信。最终，法院依据生效判决认定的300万元责任限额，判决保险公司在限额内赔偿576299.69元。
这一规则给保险公司敲响警钟：免责条款不是“写了就有效”。尤其是与主合同责任限额不一致的分项限额、免赔额、比例赔付等，必须向投保人作出明确说明，并保留书面或口头说明的证据。否则，法院很可能认定该条款不产生效力。
养老院曾主张，曹某入住时签订协议约定“如发生死亡等一切意外事故，由家属负全部责任，与养老院无关”，且曹某按“自理老人”标准收费，不存在翻身护理义务。但法院认为，养老院作为具备专业资质的养老机构，明知曹某因各种疾病生活不能自理、生活能力差，仍以自理老人标准接收其入住，应当根据其具体身体健康状况制定合理护理措施，并对安全保障进行防范及受伤后及时救助。曹某在养老院期间受伤，养老院未第一时间通知家属，也未及时送医，存在未履行安全保障义务的事实。协议中的免责约定，不能免除其因未履行安全保障义务这一法定义务导致的侵权赔偿责任。
养老机构违反安全保障义务致老年人损害，其责任形态通常为按份责任，即根据其过错行为对损害结果的原因力大小，确定其应承担的赔偿份额。在多因一果情形下，应结合老年人自身健康情况、入住养老机构后身体出现的损伤情况、治疗过程等因素综合考虑认定养老机构的责任比例。
这一认定传递出明确信号：养老机构的安全保障义务是法定义务，不能通过一纸免责协议轻易排除；老人自身疾病不是侵权人逃避责任的“挡箭牌”。
本案至少带来五点警示：
第一，对养老机构而言，合规经营是底线。接收老人时，应进行科学评估，根据老人身体状况确定护理等级，不能为了收费方便将不能自理的老人按“自理老人”接收。老人发生意外后，应第一时间通知家属、及时送医，并做好记录。免责协议不能免除法定义务，反而可能在诉讼中成为不利证据。
第二，对保险公司而言，诚信理赔和条款说明同样重要。免责条款、分项限额、免赔率等，必须向投保人明确说明并留存证据。试图以复印件、事后补交证据等方式限制赔付，很难得到法院支持。
第三，对家属而言，选择养老机构要谨慎，签订合同要仔细，缴费凭证、沟通记录、病历资料要妥善保存。一旦发生摔伤、坠床、突发疾病等，应及时固定证据，必要时录音、录像，并尽快咨询专业律师。
第四，对律师而言，本案展示了在“侵权+保险+程序”交叉案件中，专业代理的价值。律师不仅要懂实体法，还要懂证据规则、诉讼程序、生效判决既判力；不仅要会写诉状，还要会应对鉴定申请、上诉请求不明确、证据失权等程序问题。
第五，对社会而言，老龄化背景下，养老机构责任保险是分散风险的重要工具。但保险不能成为养老机构放松安全管理的理由，也不能成为保险公司拒赔的借口。只有养老机构尽责、保险公司诚信、家属理性维权、律师专业服务，才能让“老有所养”更有保障。
从2023年摔伤，到2024年死亡，再到2025年二审终审，这起案件跨越两年，历经一审、二审、再审审查，最终以太平财产保险有限公司石家庄分公司两审败诉、再审申请被驳回而告终。判决背后，是法院对养老机构安全保障义务的坚持，对过错认定标准的准确把握，对因果关系与原因力规则的严格适用，对保险免责条款明确说明义务的严格审查，对老年人生命权、健康权的有力保护。
对养老机构来说，这是一堂合规课；对保险公司来说，这是一堂诚信课；对家属来说，这是一堂维权课；对律师来说，这是一堂专业课。法律不是冰冷的条文，而是为“老有所养”兜底的温暖力量。当每一位老人都能在养老机构中安全、有尊严地生活，当每一份保险合同都能在阳光下公平履行，我们才能真正迎来老龄社会的法治春天。