原告某女，1965年出生，住河北省晋州市。被告某村卫生所系非营利性村卫生室，注册资金5.8万元，诊疗科目为预防保健科/内科/儿科/中医科等，该所所长为被告某甲。被告某甲系该卫生所医务人员。保险公司为中国人民财产保险股份有限公司晋州支公司（以下简称人保财险晋州支公司）。
2021年5月1日，原告因腹部不适到被告某村卫生所治疗，要求该所医生某甲为其取出节育环。某甲使用探针尝试为原告取出节育环，但未探查到节育环，也未取出。之后，某甲为原告开具了口服消炎药。5月5日至8日，某甲每天到原告家为其输液治疗。5月9日，原告因突然休克被送往晋州市中医院抢救，后转至石家庄市人民医院急救，经诊断为感染性休克。该院为原告实施了子宫次全切除术+回肠裂伤修补术+回肠造口术+双侧输卵管切除术。原告住院治疗共计68天，支付医疗费、外购药及辅助器材费等共计301428.72元。
2021年8月9日，晋州市卫生健康局作出行政处罚决定书，认定某村卫生所某甲为原告实施宫内节育环取出术，违反了《中华人民共和国人口与计划生育法》第三十六条、《医疗机构管理条例》第二十七条的规定，决定对某村卫生所予以警告，并处罚款人民币12000元、没收违法所得100元。
另查明，某村卫生所于2021年5月22日在人保财险晋州支公司处投保医疗责任保险，保险单和投保单中均明确约定了追溯期“共12个月，自2020年5月23日零时起至2021年5月21日二十四时止”。原告的损害发生在2021年5月1日至5月9日期间，恰好在追溯期内。保险公司提交的特别约定清单中载明每次事故最高赔偿限额8万元，但该清单既未写明保单号，又无投保人经办人员签字并注明落款日期。
围绕同一损害后果，先后形成两份生效二审判决：石家庄市中级人民法院（2022）冀01民终12784号民事判决解决了卫生所与医务人员的医疗损害赔偿责任，判令某村卫生所赔偿原告各项损失共计301428.72元；石家庄市中级人民法院（2024）冀01民终5211号民事判决解决了保险公司在医疗责任保险范围内的赔偿问题，判令人保财险晋州支公司在50万元限额内承担赔偿责任。
1. 追溯期的制度功能与法律性质
医疗责任保险中的追溯期，是指从保险期间开始之时起向前追溯的约定期间。其制度设计旨在解决“期内索赔式”保险中的核心矛盾：患者受到医疗损害的时间与患者首次向被保险人提出索赔的时间往往存在时间差。如果仅以事故发生时间作为承保基础，投保人在保险期间开始前已经发生但尚未被发现的医疗损害将无法获得保障。因此，追溯期条款扩展了保险责任的时间范围，使被保险人在追溯期内发生、在保险期间内被索赔的医疗损害也能获得赔偿。
追溯期条款通常与保险期间、报告期共同构成医疗责任保险的责任期限框架。在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，被保险人的医务人员在诊疗活动中因执业过失造成患者人身损害，由患者或其近亲属在保险期间内首次向被保险人提出索赔申请的，保险人按照保险合同约定负责赔偿。追溯期是保险责任范围的积极构成要件，而非责任免除条款。这一法律性质的界定，直接关系到保险人的提示说明义务和条款解释规则。
2. 本案争议焦点：追溯期内事故是否理赔
在（2024）冀01民终5211号案件中，被保险人某村卫生所于2021年5月22日在保险公司处投保医疗责任保险。保险单和投保单中均明确约定了追溯期“共12个月，自2020年5月23日零时起至2021年5月21日二十四时止”。原告的损害发生在2021年5月1日至5月9日期间，恰好在追溯期内。保险公司认为，仅在保险期间内即2021年5月23日零时起至2022年5月22日二十四时止发生的事故才应按照该医疗责任保险约定进行理赔，发生在追溯期内的事故不理赔，追溯期解决的是事故受害人向其主张赔偿的时间。而被保险人卫生院则认为，发生在追溯期内的事故就应当按照该医疗责任保险进行赔偿。
保险公司的抗辩逻辑存在明显漏洞：如果追溯期内发生的事故一律不理赔，那么追溯期条款将完全失去意义。追溯期的制度功能恰恰在于将保险责任向前延伸，覆盖保险期间开始前已经发生但尚未被发现的医疗损害。保险公司将追溯期解释为“事故受害人主张赔偿的时间”，混淆了追溯期与索赔时效的概念。
3. 法院裁判：格式条款不利解释与投保单优先规则
石家庄市中级人民法院的裁判逻辑具有重要的指导意义。
第一，格式条款的不利解释规则。 法院认为，争议医疗责任保险的保险单和投保单条款系由保险人提供的格式条款，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。这一裁判规则直接源于《民法典》第四百九十八条关于格式条款解释的规定，体现了法律对格式条款提供方的严格约束。保险公司作为专业保险机构，在拟定条款时应当清晰界定追溯期的法律含义，避免产生歧义。当条款存在两种以上解释时，法院应当采用不利于保险人的解释。
第二，保险条款的体系解释。 法院进一步援引保险条款第三条“在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿”的约定，认定发生在追溯期内的事故应当由保险公司承担赔偿责任。这一认定厘清了追溯期的法律性质——追溯期是保险责任范围的积极构成要件，而非责任免除条款。保险公司不能以追溯期为由拒绝理赔，而应当将追溯期内发生的事故纳入保险责任范围。
4. 投保单与保险单不一致时的证据规则
本案还涉及一个重要的证据适用问题：保险公司提交的特别约定清单中载明“新型冠状病毒肺炎医护人员伤残死亡保险责任……由于医疗责任事故造成的保险赔付，原赔偿限额保持不变，累计责任限额为100万元，每次事故最高赔偿限额8万元”的内容。然而，该特别约定清单既未写明保单号，又无投保人经办人员签字并注明落款日期。而投保单和保险单中均仅约定每次事故责任限额为50万元，并无一般医疗责任事故的保险责任限额为8万元的内容。
法院依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条第一项规定：“保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：（一）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准。”保险公司提交的证据无法证明其就特别约定与投保单不一致的内容已向投保人卫生院进行了说明并经其同意，故应当以投保单内容为准。一审法院按照2021年5月22日投保单的约定认定保险公司在50万元限额内承担赔偿责任并无不当。
这一裁判要旨明确了保险人在主张适用特别约定条款时，负有证明其已就相关条款向投保人进行说明并取得同意的举证责任，否则将承担举证不能的不利后果。特别约定清单作为保险合同的组成部分，其形式要件和实质要件均需符合法律规定。缺乏保单号、投保人签字和落款日期的特别约定清单，无法证明其系经过双方协商一致的真实意思表示，不能产生变更投保单约定的法律效力。
1. 超范围执业构成违法，直接推定过错
在（2022）冀01民终12784号案件中，某村卫生所执业许可证中记载的诊疗科目为“预防保健科/内科；呼吸内科专业；消化内科专业；心血管内科专业/儿科；小儿消化专业；小儿呼吸专业/中医科；内科专业”，并不包含放置、取出宫内节育器的资质。根据《医疗机构管理条例》第二十七条的规定，医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。卫生所明知其不具备该项资质而为原告进行探查并试图实施宫内节育器取出术，违反了《医疗机构管理条例》的相关规定，且医务人员某甲未告知原告其不具备该诊疗科目的资质，未尽到诊疗义务。
《民法典》第一千二百二十二条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。”卫生所的行为直接符合第一项规定，法院据此推定其存在过错。需要特别指出的是，违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定这一情形，属于不可推翻的过错推定。医疗机构不能通过证明自己没有过失来推翻这一推定，因为违法行为本身即构成过错的充分证明。这一规则的意义在于缓和患者一方的举证责任——患者只要能够证明医疗机构存在本条规定的情形，就直接认定医疗机构有过错，此时其对医疗过错的举证责任即告完成。
2. 举证责任分配：患者完成初步举证，医疗机构承担原因力举证
在医疗损害责任纠纷中，举证责任的分配经历了从“举证责任倒置”到“过错责任一般规则”的转变。《侵权责任法》实施后，医疗损害责任一般适用过错责任归责原则，患者需要对医疗机构存在诊疗过错承担举证责任。但《民法典》第一千二百二十二条规定的过错推定规则仍然发挥着重要的平衡作用。
最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条明确规定：“患者依据民法典第一千二百一十八条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就民法典第一千二百二十四条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”
在本案中，患方通过提交晋州市卫生健康局作出的行政处罚决定书，证明了医疗机构存在超范围执业的违法行为，从而直接适用《民法典》第一千二百二十二条第（一）项推定过错，完成了过错要件的举证。行政处罚决定书认定，某村卫生所某甲为原告实施宫内节育环取出术，该行为违反了《中华人民共和国人口与计划生育法》第三十六条、《医疗机构管理条例》第二十七条的规定，决定对卫生所予以警告，并处罚款人民币12000元、没收违法所得100元的行政处罚。这份公文书证成为启动过错推定的关键证据。
3. 原因力大小的举证责任
在推定过错成立之后，进一步的问题是赔偿责任比例的确定。医疗机构主张仅承担部分责任的，应当对原因力大小承担举证责任。最高人民法院《医疗损害责任司法解释理解与适用》明确指出：“对原因力的证明，一般应由医疗机构承担举证责任。医疗机构应当提供医疗损害责任鉴定，以证明原因力大小。”这一规则的法理在于：原因力减责属于免责、减责的抗辩事由，医疗机构如果主张自己的医疗行为对损害发生不具有100%的原因力，就应当提供证据证明。
在本案中，卫生所经法院传票传唤未到庭，亦未申请鉴定。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十一条第二款，对需要鉴定的待证事实负有举证责任的当事人，在人民法院指定期间内无正当理由不提出鉴定申请，致使待证事实无法查明的，应当承担举证不能的法律后果。法院据此判令卫生所承担全部赔偿责任，符合法律规定。
4. 二审纠正：患者自身疾病不构成过错，不应减轻责任
一审法院曾依据《民法典》第一千一百七十三条，认定原告“体质较差、且自身患有糖尿病等疾病，在就医时自身存在腹部不适症状”，据此酌定卫生所承担40%的赔偿责任。然而，二审法院经审理认为，被上诉人虽主张原告就诊时就存在腹部疼痛的症状且原告患有糖尿病，但依据本案中原告提供的病例，并未记载原告患有糖尿病病症，被上诉人亦未有其他证据证实原告的自身疾病与损害后果之间的因果关系。一审法院以此认定原告对自身伤害承担相应的过错显属不当，本院予以纠正。
这一纠正体现了最高人民法院指导案例24号的裁判精神：个人体质状况不属于侵权责任法等法律规定的过错，不应因个人体质状况自负相应责任，判决时作相应扣减属于适用法律错误。患者自身疾病与医疗损害后果之间是否存在因果关系，应当由主张减责的医疗机构承担举证责任。在医疗机构未能证明患者自身疾病与损害后果之间存在因果关系的情况下，不能将患者体质状况作为减轻责任的事由。
1. 行政处罚决定书的关键作用
在医疗损害责任纠纷中，行政处罚决定书是具有极强证明力的公文书证。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十条，已为有效公证文书所证明的事实，当事人无须举证证明。行政处罚决定书认定的事实，在民事诉讼中可以作为认定案件事实的依据。在本案中，晋州市卫生健康局的行政处罚决定书明确认定了卫生所超范围实施宫内节育环取出术的违法事实，为患方启动《民法典》第一千二百二十二条的过错推定提供了直接依据。
代理律师敏锐地捕捉到这一关键证据，通过调取行政处罚决定书，将复杂的医疗过错问题转化为清晰的法律违反问题，避免了繁琐的医疗技术鉴定程序，大大提高了诉讼效率。这一策略的成功运用，充分体现了律师在证据收集和运用中的专业判断力。
2. 特别约定清单的质证策略
在保险理赔争议中，保险公司往往通过特别约定清单等方式限制赔偿限额。代理律师在本案中，通过精细化的质证，揭示了特别约定清单存在的多重形式瑕疵：保单号空白、无投保人经办人员签字、无落款日期。这些瑕疵直接影响了特别约定清单的证据效力。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条，投保单与保险单不一致的，以投保单为准。保险公司未能证明其就特别约定与投保单不一致的内容已向投保人进行了说明并经其同意，故应当以投保单内容为准。代理律师通过精准质证，成功否定了8万元限额的特别约定，为当事人争取到了50万元的保险赔偿限额。
3. 原因力鉴定的举证责任分配
在医疗损害诉讼中，原因力大小的举证责任分配是决定赔偿比例的关键。代理律师在本案中，明确主张原因力大小的举证责任应由医疗机构承担。根据最高人民法院《医疗损害责任司法解释理解与适用》第四十五页的指引，“对原因力的证明，一般应由医疗机构承担举证责任。医疗机构应当提供医疗损害责任鉴定，以证明原因力大小。”卫生所经法院传票传唤未到庭，亦未申请鉴定，应当承担举证不能的法律后果。这一策略的成功运用，为当事人争取到了全额赔偿。
4. 生效判决的既判力运用
在后续的保险理赔诉讼中，原告依据（2022）冀01民终12784号生效判决，主张卫生所应赔偿的各项损失301428.72元。保险公司在（2024）冀01民终5211号案件中，试图重新争议诊疗行为与损害后果之间的因果关系，主张河北医科大学法医鉴定中心因没有鉴定诊疗行为是否对损害后果起作用直接做伤残等级鉴定，司法鉴定意见书不合法应予以排除。法院认定，案涉诊疗行为与被上诉人的损害后果之间是否存在因果关系系单独鉴定事项，且相关因果关系已经本院在先生效判决予以确认，故对保险公司的上述主张不予支持。这一裁判要旨体现了生效判决的既判力，代理律师通过运用生效判决确认的事实，有效阻止了保险公司在后续诉讼中对已决事实的重复争议。
1. 对医疗机构的警示
第一，严禁超范围执业。 医疗机构必须严格按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。村卫生所等基层医疗机构在不具备相应资质的情况下，不得实施放置、取出宫内节育器等超出诊疗科目的医疗行为。违反规定不仅面临行政处罚，还将在医疗损害诉讼中被直接推定存在过错。本案中，卫生所因超范围执业被处以警告、罚款12000元、没收违法所得100元的行政处罚，并在民事诉讼中被判全额赔偿301428.72元，教训深刻。
第二，强化告知义务的履行。 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。对于超出本机构诊疗科目范围的疾病，应当告知患者并建议其前往有资质的医疗机构就诊。未尽告知义务的，将被认定为存在医疗过错。
第三，规范病历管理。 病历是医疗损害诉讼中的核心证据。医疗机构应当严格按照《病历书写基本规范》的要求，及时、完整、准确地记录诊疗过程。隐匿、拒绝提供、遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料的，将直接推定医疗机构存在过错。
第四，积极参加诉讼，依法行使举证权利。 医疗机构在医疗损害诉讼中，如果主张减轻责任，应当积极申请医疗损害责任鉴定，证明原因力大小。本案中，卫生所经传票传唤无正当理由拒不到庭，视为放弃举证、质证权利，最终承担了全部赔偿责任。
2. 对保险机构的警示
第一，规范保险条款的说明义务。 保险人在订立保险合同时，对保险合同中免除保险人责任的条款，应当向投保人进行充分的提示和明确说明。特别约定清单等文件应当载明保单号、由投保人签字确认并注明日期，以确保其证据效力。本案中，保险公司提交的特别约定清单因缺乏保单号、投保人签字和落款日期，未被法院采信，导致其无法主张8万元限额。
第二，妥善保管投保单等原始凭证。 在投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的情况下，以投保单为准。保险人应当妥善保管投保单等原始凭证，以备在理赔争议中证明双方的真实约定。
第三，审慎设计追溯期条款。 保险人应当在保险单和保险条款中明确界定追溯期的起止时间和法律含义，避免因条款表述不明确而引发争议。对追溯期条款的理解发生争议时，法院将依据格式条款的不利解释规则作出不利于保险人的解释。
第四，尊重生效判决的既判力。 在关联诉讼中，保险公司不得重复争议已经生效判决确认的事实。本案中，保险公司试图在保险理赔诉讼中重新争议诊疗行为与损害后果之间的因果关系，法院以生效判决已确认为由不予支持。
3. 对患者和患者家属的建议
第一，注意保存就诊证据。 患者在就医过程中，应当注意保存挂号单、病历、处方、缴费票据、检查报告等就诊证据。这些证据是后续主张权利的基础。本案中，患者通过微信聊天记录、输液记录、医疗费票据等证据，充分证明了其在卫生所接受诊疗以及后续发生损害的事实。
第二，及时封存病历资料。 在发生医疗损害争议后，患者或其近亲属应当及时要求医疗机构封存病历资料，防止病历被篡改或销毁。病历封存应当由医患双方共同进行，封存件由医疗机构保管。
第三，依法申请行政处罚。 患者发现医疗机构存在超范围执业等违法行为时，可以向卫生健康主管部门投诉举报，申请行政处罚。行政处罚决定书是医疗损害诉讼中证明医疗机构过错的有力证据。
第四，充分利用过错推定规则。 在医疗损害诉讼中，患者应当注意举证责任的分配规则，充分利用《民法典》第一千二百二十二条规定的过错推定规则，减轻自己的举证负担。同时，应当主张原因力大小的举证责任由医疗机构承担，要求医疗机构申请医疗损害责任鉴定，否则由医疗机构承担举证不能的法律后果。
本案从医疗损害侵权诉讼到保险理赔诉讼，历经两审终审，最终实现了患者合法权益的全面保护。这两份生效判决的裁判要旨，为医疗责任保险追溯期的法律适用和医疗损害责任纠纷中的举证规则提供了重要的司法指引。追溯期作为保险责任范围的组成部分，其解释应当遵循格式条款的不利解释规则；医疗过错的推定应当严格依照《民法典》第一千二百二十二条的规定，将违法行为本身作为过错的充分证明；原因力大小的举证责任应当由主张减责的医疗机构承担；个人体质状况不构成过错，不应作为减轻责任的事由。这些裁判规则不仅为法律实务提供了清晰的指引，也为医疗机构、保险机构和患者的合规行为提供了明确的预期。在医疗法治不断完善的时代背景下，准确理解和适用这些裁判规则，对于构建和谐医患关系、维护各方合法权益具有重要的现实意义。代理律师在本案中通过精准的证据运用和举证责任分配策略，成功为当事人争取到了医疗损害赔偿和保险理赔的双重胜利，充分展现了律师在复杂医疗损害纠纷中的专业价值。