主动脉夹层，这个对许多人来说或许陌生的医学名词，却是心血管领域最凶险的急症之一。它被医学界形象地称为“人体内的定时炸弹”——起病急骤、进展迅猛、病死率极高，一旦发病，生命便进入以小时计算的倒计时。
从病理机制来看，主动脉夹层是指主动脉壁内膜发生撕裂，血液通过撕裂口涌入血管壁中层，将中层与外层剥离，形成一个新的假腔。随着夹层沿主动脉不断延伸，血液供应被阻断，可导致主动脉破裂、心包填塞、脏器缺血等致命并发症。主动脉是人体最大的动脉，承受着心脏泵血带来的巨大压力，一旦破裂，后果不堪设想。
主动脉夹层的凶险程度，从一组数据中可以直观感受。据《默沙东诊疗手册》记载，大约20%的主动脉夹层患者在到达医院之前就已经死亡。如果不进行及时治疗，急性期每小时增加1%的死亡率，发病48小时内病死率可高达50%，发病1周内死亡患者占60%至80%，3个月死亡率可达90%以上。中华急诊医学杂志的一项研究同样指出，急性主动脉夹层起病急、进展快，如不及时诊治，48小时内病死率可高达50%。
值得注意的是，主动脉夹层的临床症状复杂多样，远非人们想象的“剧烈胸痛”那么简单。它最典型的症状是突然出现的撕裂样剧痛，疼痛常位于胸前或两肩之间的背部，并沿着夹层撕裂的路径行走。然而，当夹层累及给肠道供血的肠系膜动脉时，患者可能表现为腹痛、恶心、呕吐等消化道症状。正是这种多样化的临床表现，使得主动脉夹层极易被误诊为其他疾病，成为临床诊断中的一大“陷阱”。
研究表明，以腹痛为首发症状的主动脉夹层，初诊误诊和漏诊比例高达59.4%。这些被误诊的患者中，最常见的错误诊断包括急性胃肠炎、急性胰腺炎、冠心病、泌尿系结石和肠梗阻等。更值得警惕的是，初诊被误诊或漏诊的患者中，不伴有高血压病史的比例高达68.4%，不伴有胸背部疼痛的比例高达78.9%。这意味着，当患者以腹痛就诊、既往无明确高血压病史、没有典型胸背痛时，医生往往容易放松警惕，将注意力集中在消化系统疾病上，从而错失主动脉夹层的诊断时机。
对于主动脉夹层患者而言，时间就是生命。早期诊断、及时治疗，可以为患者赢得宝贵的抢救时间，显著降低死亡率。相反，一次漏诊、一次误诊，就可能将一个本有生存希望的患者推向死亡的深渊。
本案中的患者A，正是这样一位被漏诊的主动脉夹层患者。2020年10月31日20时左右，患者A因腹痛到某医院B就诊，急诊科初步诊断为“腹痛待查，高血压”。当日21时39分，医院以“急性腹膜炎、上消化道穿孔、高血压病、心脏供血不足”将患者收治入院。然而，入院后仅两个多小时，患者A便突发意识丧失，于次日凌晨2时10分被宣告临床死亡。从就诊到死亡，不到六个小时。
尸体解剖的结果揭开了真相——患者A并非死于急性腹膜炎或上消化道穿孔，而是符合“主动脉夹层动脉瘤破裂出血致急性心包填塞死亡”。尸检报告显示，升主动脉内膜可见一长4.5厘米的破裂口，心包内积血约180毫升及血凝块160毫升。也就是说，患者A入院时，致命的主动脉夹层已经形成并随时可能破裂，而医院却将全部注意力放在了并不存在的消化道穿孔和腹膜炎上。
患者A的案例并非孤例。在临床实践中，因漏诊主动脉夹层导致的死亡案例屡见不鲜。有患者因剧烈胸背痛就诊，被误诊为“胃炎”后回家，几小时后因主动脉夹层抢救无效死亡；有37岁的患者因腹痛住院，直到病危时才通过MRI检查发现主动脉夹层动脉瘤，但为时已晚。这些案例的共同特点是：患者以非特异性症状就诊，医生未进行充分的鉴别诊断，导致致命的主动脉夹层被漏诊，最终患者失去了抢救时机。
回到本案，患者A的就诊过程存在多个应当引起高度警惕的“危险信号”。
患者A急诊就诊时血压高达171/95mmHg，入院时血压进一步升高至207/109mmHg，属于高血压3级，极高危。多次心电图检查显示ST段压低、T波倒置，提示可能存在心脏前壁心肌缺血。血液检查显示乳酸脱氢酶296U/L、肌酸激酶211U/L、肌酸激酶同工酶40U/L均偏高。这些异常指标，加上患者既往有高血压病史，本应引起医生对心血管急症的高度重视。
然而，门诊医生在初步诊断中仅写了“腹痛待查，高血压”，住院部医生则直接将患者收入外科，诊断为“急性腹膜炎、上消化道穿孔”。会诊的外科医生考虑的是“肠穿孔可能”，指示收外科进一步治疗。整个诊疗过程中，没有任何医生将主动脉夹层纳入鉴别诊断的考虑范围。
北京盛唐司法鉴定所在鉴定意见书中明确指出：患者A“上腹部疼痛为持续性刺痛，剧烈，不能忍受，扩散全腹，其疼痛具有主动脉夹层动脉瘤急性期临床表现疼痛特点”，但医方“未能够给予足够程度重视，未能够充分考虑患者疼痛特点及既往病史，较谨慎、恰当的做好诊断及鉴别诊断”。鉴定意见进一步指出，“后经解剖检验证实患者存在主动脉夹层动脉瘤并破裂，腹部未见急性腹膜炎及上消化道穿孔病理改变，充分说明主动脉夹层动脉瘤的诊断成立，急性腹膜炎及上消化道穿孔的诊断有误”。
换言之，患者A入院时被诊断的“急性腹膜炎”和“上消化道穿孔”，从一开始就是错误的。尸检报告清楚显示，腹腔内无积液，腹腔各内脏无破损——患者根本没有消化道穿孔，也没有腹膜炎。真正致命的主动脉夹层，却在医院的误诊中被彻底忽视。
更令人痛心的是，患者A入院时血压高达207/109mmHg，对于主动脉夹层患者而言，控制血压是延缓夹层进展、争取手术时间的关键措施。然而，医方并未针对如此高的血压采取积极的降压治疗，也未及时请心内科会诊。鉴定意见指出，“患者入院后血压高并存在异常心电图，对此医方亦未给予足够重视，未及时请心内科会诊，不利于重要治疗措施积极降压的及早实施、争取诊疗时间、延缓疾病进展，也不利于主动脉夹层动脉瘤的及早诊治，使患者丧失了生存机会”。
患者A从就诊到死亡，仅有不到六个小时。在这六个小时里，如果医生能够对患者的高血压病史和剧烈腹痛给予足够重视，如果医生能够将主动脉夹层纳入鉴别诊断，如果医生能够及时进行增强CT或心脏彩超检查，如果医生能够积极控制血压并请心内科会诊——也许，患者A的生命可以得以延续。然而，这一切“如果”，都因为漏诊而变成了永远的遗憾。
医疗损害责任纠纷案件的核心，在于回答两个问题：医疗机构是否存在过错？该过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系？本案中，司法鉴定意见为这两个问题提供了明确的答案。
从过错认定的角度来看，本案适用的是《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定（因涉诉法律事实发生在民法典施行前）。根据侵权责任法第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”；第五十七条规定，“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。医疗损害责任适用的是过错责任原则，需要证明医疗机构及其医务人员在诊疗活动中存在过错，且该过错与患者损害之间存在因果关系。
北京盛唐司法鉴定所的鉴定意见从三个层面认定医院B存在医疗过错：其一，在诊断上存在误诊，未能充分考虑患者的疼痛特点及既往高血压病史，未做好鉴别诊断，违反了注意义务；其二，未按规定书写患者病历，门（急）诊就诊时未及时完成门诊病历，不符合门（急）诊书写要求，违反了具体规定；其三，对患者高血压及异常心电图重视不够，未及时请心内科会诊，未尽到相应的注意义务。
在因果关系及原因力大小的分析上，鉴定意见指出：患者A所患主动脉夹层动脉瘤属自身疾病，与高血压病相关，属一种灾难性疾病，瘤体破裂出血是该疾病早期致患者突然死亡的主要原因。但医方的诊疗过错“不利于主动脉夹层动脉瘤的及早诊治，使患者丧失了生存机会”，医方过错“在死亡进展过程中起促进和加重作用”。因此，鉴定意见建议“医方医疗过错行为在患者死亡后果中的原因力大小应为次要原因”。
次要原因在司法实践中通常对应的赔偿比例在30%左右。在类似案例中，法院对“次要原因”的认定标准基本一致：医院诊疗行为存在过错，过错与损害后果之间存在因果关系，但患者自身疾病的凶险性仍是导致死亡的主要原因。例如，在内蒙古乌海市海勃湾区人民法院审理的一起医疗损害责任纠纷案中，鉴定意见认定“原因力介于次要至共同之间”，法院最终判决医院承担45%的责任。在另一起案件中，鉴定意见认定“过错系次要原因，原因力大小参与度为16%-44%（建议为30%）”，法院综合考虑后酌定医院承担40%的赔偿责任。
本案中，正定县人民法院在采信鉴定意见的基础上，综合考虑医院B的过错程度，最终酌定由医院B承担40%的赔偿责任，略高于鉴定意见建议的“次要原因”对应比例。这一裁量体现了法院对医院B多项过错的综合考量——不仅是诊断上的误诊，还包括病历书写不规范、对高血压和异常心电图重视不够等多方面过错。正如法院在判决中所指出的，医疗损害纠纷案件主要适用过错责任的归责原则，而鉴定意见在其中发挥了关键作用。
需要特别指出的是，医疗过错的认定并非要求医方“治愈”患者，而是要求医方在诊疗过程中尽到与当时医疗水平相应的注意义务。主动脉夹层虽然凶险，但如果能够早期诊断、积极控制血压、及时转诊至有手术条件的医院，患者的生存机会将大大增加。本案中，医院B的过错不在于未能治愈患者，而在于未能及时发现并积极处理这一致命疾病，使患者丧失了本应拥有的生存机会。
在医疗损害责任纠纷中，除了民事赔偿之外，医疗机构的违法行为还可能引发行政责任。本案中，卫生行政部门对医院B及相关医务人员进行了行政处罚，体现了对医疗违法行为的“双处罚”机制。
从行政处罚决定书可以看到，医院B因“外一科医生孙某杰未按规定填写病历资料”和“急诊科医生张某霞未按规定补记抢救病历”，被卫生行政部门依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项的规定，处以警告并罚款2万元的行政处罚。《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条明确规定，医疗机构及其医务人员未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动。
与此同时，涉事的两名医生孙某杰和张某霞也分别受到了行政处罚。孙某杰因“未按规定填写病历资料”，被依据《中华人民共和国医师法》相关规定处以警告及暂停执业活动6个月的行政处罚。张某霞同样因“未按规定补记抢救病历”，被处以警告及暂停执业活动6个月的行政处罚。《中华人民共和国医师法》第五十五条规定，医师在执业活动中违反法律、法规、规章或者执业规范，造成医疗事故或者其他严重后果的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正，给予警告；情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书。
这种“医院和医师双处罚”的机制，体现了法律对医疗违法行为的全面追责。医院作为医疗机构，对其医务人员的诊疗行为负有管理责任，病历书写不规范反映了医院在医疗质量管理方面存在漏洞。而医师作为直接责任人，其未按规定书写病历的行为，不仅违反了执业规范，也损害了患者的合法权益——病历是医疗损害鉴定最重要的证据材料，病历书写不规范直接影响鉴定机构对诊疗行为的判断。
本案中，司法鉴定意见书专门将“未按规定书写患者病历行为”列为医方存在的医疗过错之一，并指出“患者门（急）诊就诊时，医方未及时完成门诊病历，不符合门（急）诊书写要求”。法院在判决中也特别提到“考虑到被告医院的过错程度及未按规定书写患者病历的行为”，将鉴定费34900元和因鉴定发生的交通费395.6元中的20000元判由医院B承担。这表明，病历书写不规范不仅是行政违法行为，在民事赔偿中也会被作为加重医方责任的考量因素。
值得关注的是，本案中还涉及原告方对医院B“非法改动门诊病历和住院病历”的指控。虽然卫生行政部门经调查认为医院B“存在未按规定书写患者病历行为，但不构成伪造（篡改）患者病历”，但病历问题始终是医疗损害责任纠纷中的敏感议题。在另一起类似案件中，医院在患者死亡后多次修改电子病历，导致无法判断病历的客观真实性，鉴定机构终止鉴定，法院最终酌定医院承担50%的赔偿责任。这些案例警示医疗机构：病历的规范书写和妥善保管，不仅是医疗质量的基本要求，更是法律义务，任何不当修改或伪造病历的行为，都将面临法律的严厉制裁。
本案中，医院B向某人寿财产保险公司投保了医疗责任保险，保险期间为2020年9月26日至2021年9月26日，事故发生在保险期间内。然而，保险公司在诉讼中提出了诉讼时效抗辩，称事故发生至今未通知保险公司，已超过三年诉讼时效，不应承担赔偿责任。保险公司还提出，前期已赔付被保险人104228元，累计赔偿限额为115000元，本次剩余赔偿限额仅为10772元。
对于保险公司与医院之间的保险合同关系，正定县人民法院在判决中明确指出：“至于被告医院与被告保险公司的保险合同，因双方均未就此充分举证，故本院对此不予处理，被告医院可在履行赔偿义务后向被告保险公司主张。”这一处理方式体现了医疗责任险与医疗损害责任属于不同法律关系的基本原则。
从法律关系的性质来看，患者家属与医院之间的医疗损害责任纠纷，属于侵权法律关系；而医院与保险公司之间的医疗责任保险合同关系，属于合同法律关系。两种法律关系的主体不同、请求权基础不同、诉讼标的不同。患者家属并非保险合同的当事人，不能直接依据保险合同向保险公司主张赔偿；医院也不能以保险公司已投保为由，对抗患者家属的赔偿请求。
在司法实践中，对于医疗责任保险的保险公司在诉讼中的地位，存在不同的观点。第一种观点认为，依据合同相对性原则，保险公司与患者之间没有直接的法律关系，不应追加为共同被告，应另案处理。第二种观点认为，应比照交通事故赔偿案件的做法，将保险公司列为共同被告。第三种观点认为，保险公司与案件裁判结果有法律上的利害关系，应追加为无独立请求权的第三人。
正定县人民法院在本案中采取了“不予处理、另案主张”的方式，其法律逻辑在于：医疗损害责任纠纷解决的是医院是否应对患者承担赔偿责任的问题，而医疗责任保险解决的是医院在承担赔偿责任后，能否向保险公司追偿的问题。将两个不同性质的法律关系合并审理，不仅会增加案件的复杂性，也可能因保险合同条款的争议而影响医疗损害责任纠纷的及时解决。
然而，“另案处理”并不意味着医院在承担赔偿责任后无法获得保险赔付。医疗责任保险制度的设计初衷，正是为了分散医疗机构的执业风险，使患者在遭受医疗损害后能够及时获得经济赔偿。医院B在履行判决确定的赔偿义务后，可以依据保险合同向保险公司主张理赔。届时，保险公司关于诉讼时效、赔偿限额等抗辩事由，将由审理保险合同纠纷的法院或仲裁机构依法审查认定。
需要提醒医疗机构注意的是，医疗责任保险并非“万能护身符”。一方面，保险合同的赔偿限额可能不足以覆盖全部赔偿金额，超出限额部分仍需由医院自行承担；另一方面，保险公司在理赔时可能以各种理由拒赔或减赔，如未及时通知、未如实告知等。因此，医疗机构应当及时履行保险合同约定的通知义务，妥善保管相关证据材料，在发生医疗损害后及时与保险公司沟通，确保保险理赔渠道的畅通。
回顾本案的诉讼过程，从立案到判决，历时近四个月。五名原告——患者的配偶、年迈的父母和两个未成年的孩子——在失去亲人的巨大悲痛中，通过法律途径维护了自己的合法权益。而代理律师在其中发挥的专业价值，值得深入探讨。
医疗损害责任纠纷案件专业壁垒极高，涉及医学和法学两个高度专业化的领域。患者家属往往处于信息弱势地位，面对复杂的诊疗过程和专业的医学知识，难以准确判断医疗机构是否存在过错、过错与损害后果之间是否存在因果关系。代理律师的价值，首先体现在对案件的精准分析和诉讼策略的制定上。
在本案中，原告代理律师面临的首要挑战，是如何证明医院B的诊疗行为存在过错且与患者A的死亡之间存在因果关系。律师通过申请司法鉴定，委托北京盛唐司法鉴定所对医疗过错、因果关系及原因力大小进行专业鉴定，为案件的胜诉奠定了坚实的基础。司法鉴定意见书详细分析了医院B在诊断、病历书写、高血压和心电图异常处理等方面的过错，明确指出“医方医疗过错行为在患者死亡后果中的原因力大小应为次要原因”。这份鉴定意见成为法院判决的核心依据。
律师的专业价值还体现在对鉴定听证会的把握上。医疗损害案件，功夫在庭外。鉴定听证会是医患双方与鉴定专家唯一当面沟通的渠道，也是影响鉴定走向的关键节点。在听证会上，患方律师需要依据事实和医疗规范，清晰陈述诊疗过程及存在的过错，引导鉴定专家关注医方的违约行为和诊疗规范中的“断点”。本案中，原告代理律师通过系统的证据梳理和专业的法律论证，成功说服鉴定机构认定医院B存在多项医疗过错，为后续的赔偿请求提供了有力支撑。
在庭审阶段，律师还需要应对被告医院和保险公司的各种抗辩。医院方面主张按30%的责任比例赔偿，保险公司方面则提出诉讼时效抗辩和赔偿限额抗辩。律师通过扎实的证据准备和精准的法律适用，逐一回应了对方的抗辩意见。最终，法院采纳了鉴定意见，并综合考虑医院B的过错程度，判决其承担40%的赔偿责任。
更为重要的是，律师的价值不仅仅体现在个案胜诉上，更体现在对医疗行为的规范和监督上。通过本案的诉讼，医院B不仅承担了相应的民事赔偿责任，还受到了卫生行政部门的行政处罚——医院被警告并罚款2万元，两名涉事医生分别被暂停执业活动6个月。这种“民事赔偿+行政处罚”的双重追责机制，对医疗机构和医务人员形成了强有力的警示效应。
本案给我们的警示是多方面的。
对于医疗机构而言，本案的教训是深刻的。第一，必须高度重视致命性疾病的鉴别诊断，特别是对于以非典型症状就诊的患者，不能仅凭表面症状就做出诊断，而应充分考虑各种可能性，进行必要的辅助检查。主动脉夹层虽然相对少见，但其凶险程度不容忽视，一次漏诊就可能付出生命的代价。第二，必须严格遵守病历书写规范，病历不仅是医疗活动的记录，更是医疗损害鉴定中最重要的证据材料，病历书写不规范将直接影响鉴定机构对诊疗行为的判断，并可能在诉讼中成为对医方不利的因素。第三，必须加强对高血压等心血管疾病危险因素的重视，对于血压异常升高、心电图异常的患者，应及时请相关科室会诊，采取积极的治疗措施。
对于患者和家属而言，本案的启示在于：当遭遇医疗损害时，应当及时固定证据（如复印病历、封存病历等），依法申请司法鉴定，通过法律途径理性维权。医疗损害责任纠纷虽然专业性强、诉讼周期较长，但法律为患者提供了充分的救济渠道。本案中，五名原告通过律师的专业代理，最终获得了478431.7元的赔偿以及20000元的鉴定费用，虽然无法挽回亲人的生命，但至少在经济上得到了一定的补偿。
对于社会公众而言，本案提醒我们：医疗安全无小事。每一次漏诊、每一次误诊，都可能关系到一个生命的存亡，关系到一个家庭的完整。主动脉夹层这类凶险疾病，需要全社会的共同关注。公众应当了解主动脉夹层的基本知识，特别是高血压患者等高危人群，应当了解剧烈胸背痛或腹痛可能是主动脉夹层的信号，及时就医并主动告知医生自己的高血压病史。同时，我们也应当尊重医学的局限性——主动脉夹层确实是一种极其凶险的疾病，即使诊断正确，治疗也面临巨大挑战。但这并不意味着医疗机构可以放松警惕、降低注意义务。恰恰相反，正因为疾病的凶险，才更需要医方尽到更高的注意义务，及时发现、及时处理、及时转诊，为患者争取每一分每一秒的生存机会。
生命不能承受之“漏”。愿每一个走进医院的患者，都能得到应有的重视和规范的诊疗。愿每一次诊疗行为，都能经得起法律的检验和时间的考验。