伪造、篡改病历为何需要判决完全责任

引言：一个关系医疗正义根基的法律命题

在医疗损害责任纠纷中，病历是认定诊疗行为是否存在过错、过错与损害后果之间是否存在因果关系的核心证据。可以说，没有真实、完整、客观的病历，就没有公正的医疗损害鉴定，也就没有公正的司法裁判。然而，在司法实践中，医疗机构伪造、篡改病历的现象时有发生，这不仅严重侵害了患者的合法权益，更从根本上动摇了医疗损害责任制度的根基。

对于伪造、篡改病历的法律后果，法律给出了明确的答案——推定医疗机构有过错，并由其承担完全责任。这一规则并非偶然的制度安排，而是立法者在充分考量医患双方信息不对称的现实、权衡举证责任分配的公平性之后，作出的理性选择。本文将以最高人民法院（2016）最高法民再285号民事判决为切入点，结合现行法律规定和学理分析，系统论述伪造、篡改病历为何需要判决完全责任。

一、制度基石：过错推定原则在医疗损害责任中的确立

（一）从过错责任到过错推定的立法演进

《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”这一规定确立了医疗损害责任的基本归责原则——过错责任原则。然而，在医疗损害纠纷中，患者要证明医务人员存在过错面临着巨大的现实困难：医疗机构具备专业知识和技术手段，掌握着诊疗过程中的全部证据材料，具有较强的证据能力，而患者则处于相对的弱势地位。

正是基于这一现实考量，立法者在坚持过错责任原则的基础上，通过第五十八条设置了过错推定的特殊规则。该条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”

《民法典》第一千二百二十二条延续并完善了这一制度，将第三项修改为“遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料”，进一步扩大了适用范围。过错推定并非对过错责任原则的否定，而是过错责任原则在特定情形下的特殊适用方式。其核心逻辑在于：当医疗机构实施了伪造、篡改病历等严重违法行为时，法律不再要求患者证明医疗机构的诊疗行为存在过错，而是直接从该违法行为本身推定医疗机构存在过错，并将推翻该推定的举证责任转移至医疗机构。

（二）举证责任分配的正义考量

过错推定原则的正当性，根植于举证责任分配的正义考量。在医疗诉讼中，证据分布呈现高度不对称的特征：医疗机构掌握着病历的全部原始记录和制作过程，患者对病历的形成过程没有任何参与和控制能力。这种信息不对称和证据偏在，使得如果严格适用“谁主张、谁举证”的一般规则，患者几乎不可能完成对医疗过错的证明。

最高人民法院在（2016）最高法民再285号判决中对此作出了深刻阐释：“在实践中患者证明医务人员存在过错比较困难，由于医疗机构具备专业知识和技术手段，掌握相关的证据材料，具有较强的证据能力，患者则处于相对的弱势地位。为了平衡医患双方的利益”，法律设置了过错推定规则。

从社会科学的角度来看，这一制度安排体现了“武器平等”原则在诉讼领域的贯彻。当一方当事人因客观原因无法获取关键证据时，法律有义务通过制度设计来矫正这种不平等，确保诉讼双方能够在相对公平的条件下进行对抗。过错推定规则正是这样一种矫正机制——它将举证的天平向弱势一方倾斜，使患者在医疗机构实施严重违法行为时能够获得法律上的救济。

二、伪造、篡改病历的行为定性：从实体违法到证明妨碍

（一）病历记载与保存义务的法律性质

要理解伪造、篡改病历为何需要判决完全责任，首先需要明确病历记载与保存义务的法律性质。根据《医疗事故处理条例》第八条的规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。《民法典》第一千二百二十五条进一步从民事法律的角度确立了医疗机构对病历资料的填写、保管义务以及患者的查阅、复制权。

学理上，病历记载或保存义务包括三个方面的内容：义务目的、记载内容及记载程度。这一义务的本质，是医疗机构对患者和社会承担的一种信息记录和保存责任。病历产生于医师的业务行为和医疗行为，其所有权虽归属于医疗机构，但其记录的内容却关系到患者的生命健康和合法权益，具有明显的公共性。

（二）伪造、篡改病历的证明妨碍本质

从诉讼法的角度审视，伪造、篡改病历的行为本质上是证明妨碍行为。所谓证明妨碍，是指不负客观举证责任的当事人故意或过失以作为或不作为的方式，使负有客观举证责任的当事人难以证明或无法证明待证事实。

在医疗损害诉讼中，患者需要对医疗机构存在诊疗过错承担客观举证责任。但医疗活动具有高度专业性，患者通常需要依赖病历资料和鉴定意见来完成对诊疗过错的证明。当医疗机构伪造、篡改病历时，其直接后果是病历的真实性、完整性和客观性遭到破坏，鉴定机构无法依据真实病历对诊疗行为作出评价，患者因此丧失了证明医疗过错的关键证据。

正如《民法典》第一千二百二十二条评注所指出的，该条第二项、第三项“从实体法上讲是对《民法典》第1225条所规定义务的严重违反，从诉讼法上讲则是证明妨碍行为”。医疗机构通过伪造、篡改病历，不仅违反了病历管理义务，更以积极的行为妨碍了患者的证明活动，使诉讼中的证据分布更加失衡。

（三）行为性质恶劣性与制度回应的必要性

伪造、篡改病历的行为之所以需要法律作出最严厉的否定性评价，还在于其行为性质的恶劣性。这种行为不仅发生在医疗损害已经发生之后，而且是有意识地、主动地破坏证据、掩盖真相。最高人民法院在（2016）最高法民再285号判决中明确指出，医疗机构“往已经封存的病历中加插材料的行为破坏了已封存病历的完整性、真实性和客观性，明显系故意篡改病历的行为”。

值得注意的是，封存病历制度本身就是法律为防止病历被篡改而设置的重要保障机制。根据《医疗事故处理条例》第十六条的规定，发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。医疗机构在已经封存的病历中加插材料，是对这一制度的公然违反，其行为性质较一般的病历不规范更为恶劣。

三、最高人民法院再审判决的裁判要旨与理论贡献

（一）基本案情与裁判历程

（2016）最高法民再285号案件是一起历经三级法院、由最高人民检察院抗诉、最高人民法院再审的医疗损害责任纠纷案件。该案的基本事实是：患者丁某在湖南省人民医院住院治疗期间死亡，医方诊断的死亡原因与尸检鉴定结论存在明显差异。在医患双方封存病历后，医院工作人员在未告知患者家属的情况下，向已封存的病历中加插了材料，导致病历中出现了两个不同版本的长期医嘱单和临时医嘱单。由于病历的真实性无法确认，医疗过错鉴定程序被迫终结。

该案的裁判历程颇具启示意义：一审法院酌情确定医患双方的过错比例为6:4，判决医院承担60%的赔偿责任；二审法院改判医院承担全部赔偿责任；湖南省高级人民法院再审时将责任比例调整为70%；最高人民检察院抗诉后，最高人民法院再审维持了二审判决，即医院承担完全责任。

（二）三级裁判观点的分歧与选择

该案三级法院的裁判分歧，实质上是关于“因医方原因导致鉴定不能时，责任比例应如何确定”这一核心问题的不同回答。

一审法院认为，双方在封存病历资料过程中都未尽到应有的谨慎注意义务，因而都应承担相应的过错责任，据此确定6:4的责任比例。这一裁判思路的问题在于，它未能充分认识到医方与患方在病历封存过程中的地位差异和注意义务差异。病历的制作、保管和控制权完全掌握在医疗机构手中，医疗机构应当承担更高的注意义务。

湖南省高级人民法院再审判决将责任比例调整为70%，其理由是考虑到患者本身患有高血压、颈椎病、肾结石等多种疾病及原发疾病的固有风险。这一裁判思路虽然提高了医方的责任比例，但仍然试图在无法确定医疗过错原因力的情况下，通过患者自身疾病因素来分配责任。最高人民法院对此明确指出，“在因人民医院的加插病历行为导致鉴定结论无法作出、无法判断人民医院医疗过错对损害结果发生的原因力及参与度的情况下，以患者丁某本身患有高血压、颈椎病、肾结石等疾病及原发疾病的固有风险为由，判定人民医院承担70%的责任，适用法律确有不当。”

（三）最高人民法院裁判要旨的法理阐释

最高人民法院的再审判决为该类案件确立了清晰的裁判规则，其核心要旨可以从以下三个层面来理解：

第一，关于过错的认定。 最高人民法院认为，医疗机构往已经封存的病历中加插材料的行为“破坏了已封存病历的完整性、真实性和客观性，明显系故意篡改病历的行为，推定人民医院有过错，有事实和法律依据”。这一认定将“加插材料”明确定性为“故意篡改病历”，为过错推定规则的适用提供了坚实的事实基础。

第二，关于因果关系的处理。 在正常情况下，医疗损害赔偿比例的确定应当依据鉴定结论认定的医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度。但就本案而言，“人民医院的加插病历行为不仅扰乱了正常的病历管理秩序，而且行为性质恶劣，最终导致了鉴定结论无法作出、各方责任无法确定的严重后果”。也就是说，正是因为医方的证明妨碍行为，才导致了因果关系无法查明，这一不利后果理应由造成该后果的一方承担。

第三，关于责任范围的确定。 最高人民法院指出，“判令由人民医院承担不利法律后果和完全民事责任，不仅符合《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》的规定精神，有利于医疗机构的规范管理，更能体现对患者家属的精神抚慰和合法权益的有力保护。”这一论述从规范管理、患者保护和社会效果三个维度，论证了完全责任的正当性。

四、完全责任的理论基础：为何不能适用比例责任

（一）比例责任的适用前提与局限

在医疗损害责任纠纷中，比例责任的适用具有其合理性。通常情况下，医疗损害后果的发生往往与患者自身疾病有直接或间接的关系，法院应当根据鉴定结论认定的医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度来确定赔偿比例。这一做法的理论基础在于：医疗损害往往是多因一果，医疗机构的过程行为与患者自身疾病共同导致了损害后果的发生，因此赔偿责任应当在各原因之间进行合理分配。

然而，比例责任的适用有一个不可或缺的前提条件——能够确定各方原因力的大小。这一条件的满足，依赖于医疗过错鉴定能够正常进行并作出明确的鉴定意见。当鉴定程序因医方的证明妨碍行为而无法进行时，比例责任适用的事实基础就不复存在。

（二）举证责任倒置的法理逻辑

从举证责任的角度来看，过错推定规则已经将证明自己没有过错的举证责任转移至医疗机构。当医疗机构伪造、篡改病历导致鉴定不能时，医疗机构不仅未能完成对“自己没有过错”这一待证事实的证明，反而通过自己的行为使这一证明成为不可能。在这种情况下，让医疗机构承担完全责任，是对举证责任分配规则的逻辑贯彻。

正如《财经法学》刊载的《〈民法典〉第1222条（诊疗过错推定）评注》所指出的，在推定医疗机构存在诊疗过错后，“诊疗过错的客观举证责任就转移至医疗机构。若医疗机构证明'尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务'，则可推翻该推定”。但当医疗机构伪造、篡改病历导致鉴定不能时，医疗机构实际上是以自己的行为使得推翻推定的证明成为不可能，其应当承担举证不能的全部法律后果。

（三）证明妨碍的法律效果：从不利推定到完全责任

证明妨碍的法律效果在理论上存在层次之分：较轻的法律效果包括证明标准的降低和事实推定，较重的法律效果则是证明责任的转换和不利后果的承担。学理研究指出，“仅在证明妨碍行为构成重大医疗瑕疵时始得减轻因果关系的证明责任”。伪造、篡改病历的行为，无疑构成重大医疗瑕疵。

《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》（卫政法发〔2005〕28号）对此作出了明确规定：“医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任”，“责任程度按照完全责任判定”。这一批复虽然属于行政规范性文件，但其精神与民事法律中过错推定和证明妨碍的法理一脉相承。

五、社会科学的理论透视：制度设计背后的深层逻辑

（一）事前分析与事后分析：法律规则的双重视角

法学家沃德·法恩斯沃思在其著作《法律分析应当为何》中提出了事前分析与事后分析两种法律思维方法。事后分析法着眼于已发生的损害，关注如何在当事人之间公平地分配损失；事前分析法则面向未来，关注法律规则将对人们的行为产生怎样的激励效应。

以伪造、篡改病历为例，从事后分析的角度看，似乎可以主张：患者的死亡主要是由其自身疾病导致的，医疗机构虽然篡改了病历，但篡改行为本身并未直接导致患者死亡，因此不应让医疗机构承担全部责任。这种分析方法的缺陷在于，它忽视了篡改行为对司法裁判过程的根本性破坏——正是因为篡改行为，才使得医疗过错与损害后果之间的因果关系无法查明。

从事前分析的角度看，法律规则的设计必须考虑其对未来行为的激励效应。如果伪造、篡改病历仅导致医疗机构承担部分责任（例如70%），那么医疗机构在面临医疗纠纷时，通过篡改病历来“降低”自己赔偿责任的风险收益比将变得极具吸引力——因为即使被发现篡改，也不过是将赔偿责任从0%提高到70%，与不篡改时可能承担的30%至50%的责任相比，风险是可控的。相反，如果篡改病历一经发现即导致完全责任，医疗机构将失去通过篡改病历来减轻责任的任何动机，因为篡改行为被发现后的后果比不篡改更为严重。

（二）信息不对称与制度矫正

医患之间的信息不对称，是医疗损害责任制度必须面对的基本现实。医疗机构掌握着专业的医学知识、完整的诊疗记录和全部的病历资料，而患者对这些信息的获取能力极为有限。这种信息不对称不仅存在于诊疗过程中，更延续至诉讼阶段。

在诉讼中，信息不对称具体表现为证据偏在——关键证据集中在医疗机构一方。当医疗机构利用这种证据优势地位伪造、篡改病历以逃避责任时，法律必须通过制度设计来矫正这种不公正。过错推定和完全责任的规则，正是法律对信息不对称进行矫正的制度工具。

从制度经济学的角度来看，法律规则的设计应当使违法行为的成本大于其收益。对于伪造、篡改病历的行为，如果法律仅要求医疗机构承担与其过错相当的部分责任，那么违法行为的“预期成本”将大大低于其“预期收益”，从而无法有效遏制此类行为。只有让伪造、篡改病历的行为面临完全责任的严厉后果，才能形成有效的威慑，促使医疗机构在面临医疗纠纷时选择诚实面对而非篡改掩盖。

（三）医疗诚信的制度保障功能

医疗行业的特殊性在于，医患之间的信任是诊疗活动得以正常开展的基础。患者之所以愿意将自己的生命健康托付给医疗机构，是基于对医疗行业诚信和专业性的信赖。伪造、篡改病历的行为，不仅侵害了个案中患者的合法权益，更损害了整个医疗行业的公信力。

从社会诚信体系建设的角度来看，医疗诚信是社会诚信体系的重要组成部分。法律对伪造、篡改病历行为作出最严厉的否定性评价，不仅是对个案中受害者的救济，更是对整个社会诚信体系的维护。最高人民法院在判决中强调“有利于医疗机构的规范管理”，正是从制度层面对医疗诚信建设的功能定位。

六、司法实践的印证与扩展

（一）典型案例的裁判规律

（2016）最高法民再285号案件确立的裁判规则，在后续的司法实践中得到了广泛印证。从公开报道的案例来看，因伪造、篡改病历被判决承担完全责任的案件呈现出一致的裁判逻辑：

四川省人民医院因40余次篡改病历，导致司法鉴定无法进行，法院依法推定医院存在过错，判决其承担全部赔偿责任。昆明市第一人民医院因医护人员篡改病历、代签他人名字，导致医疗损害鉴定不能作出，法院推定医院存在过错并判决承担全部责任。这些案例表明，“篡改病历导致鉴定不能即承担完全责任”已经成为司法实践中的共识性裁判规则。

（二）电子病历时代的制度回应

随着电子病历的普及，伪造、篡改病历的方式发生了新的变化，法律规则也需要作出相应调整。贵州省高级人民法院发布的《医疗损害责任纠纷疑难问题审理指引》规定，若医疗机构使用的电子病历系统达到国家标准，并能提供完整操作日志、CA证书、可靠时间戳，则推定电子病历真实；患者主张篡改的，须提供初步证据。这一规定在保护电子病历正常使用的同时，也为患者主张电子病历被篡改提供了制度通道。

实践中已有案例表明，电子病历后台数据可以揭示篡改行为。在一起案件中，医方提供的电子病程记录在形式上完整通顺，但调取后台数据后发现时间戳显示术后三天的记录系在第五天集中补充录入，且原始记录被完全覆盖无法恢复，被认定为“实质性篡改”。这提示我们，在电子病历时代，证据的收集和分析方式虽然发生了变化，但伪造、篡改病历导致完全责任的裁判规则依然适用。

七、对医疗机构和医务人员的警示

（一）病历管理的法律红线

伪造、篡改病历是医疗执业中不可触碰的法律红线。医疗机构和医务人员必须清醒地认识到，病历不仅是诊疗活动的记录，更是具有法律效力的证据材料。任何试图通过篡改病历来掩盖医疗过错的行为，不仅不能达到减轻责任的目的，反而将导致更为严重的法律后果。

需要特别强调的是，法律对“补记”和“篡改”有明确的区分标准。根据规定，因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。合法的补记与违法的篡改之间的界限在于：是否保持了原始记录的可辨认性，是否注明了补记时间和补记人，是否以掩盖真相为目的。实践中，电子病历系统修改时“原始记录被完全覆盖且无法恢复”的行为，被认定为“不属于允许的补记或修改，而属于实质性篡改”。

（二）行政责任与民事责任的双重追究

伪造、篡改病历的行为不仅面临民事上的完全赔偿责任，还可能引发行政责任。《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条明确规定，医疗机构及其医务人员未按规定填写、保管病历资料的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动直至吊销医师执业证书。医疗机构和医务人员应当充分认识到，伪造、篡改病历将面临民事赔偿和行政处罚的双重法律后果。

八、结语：以最严厉的法律责任守护医疗正义

伪造、篡改病历为何需要判决完全责任？这一问题的答案，最终归结为一条基本的法律原则：任何人都不能因自己的违法行为而获益。当医疗机构通过伪造、篡改病历使患者丧失了证明医疗过错的机会，使法院丧失了查明事实真相的可能，让医疗机构仅承担部分责任，无异于让违法者从自己的违法行为中获得了利益。

最高人民法院在（2016）最高法民再285号判决中确立的裁判规则，体现了法律对医疗诚信的坚定守护和对患者合法权益的有力保护。这一规则不仅是对个案的公正裁判，更是对医疗行业的行为规范和整个社会诚信体系的价值引导。

在医疗损害责任纠纷中，病历的真实性是司法公正的生命线。伪造、篡改病历的行为，摧毁的不仅是一份病历，更是患者对医疗行业的信任、公众对司法公正的信心。让伪造、篡改病历的医疗机构承担完全责任，不是为了惩罚而惩罚，而是以最严厉的法律后果，警示每一个潜在的违法者：诚信底线不可逾越，法律红线不可触碰。唯有如此，才能从根本上遏制伪造、篡改病历的违法行为，维护医疗损害责任制度的有效运行，保障每一位患者的合法权益，实现医疗正义。

曹君、丁晟医疗损害责任纠纷再审民事判决书

中华人民共和国最高人民法院

民 事判 决 书

（2016）最高法民再285号

抗诉机关：中华人民共和国最高人民检察院。

申诉人（一审原告、二审上诉人）：曹君。

委托诉讼代理人：姜舟，湖南协雅律师事务所律师。

委托诉讼代理人：丁鑑明。

申诉人（一审原告、二审上诉人）：丁晟。

委托诉讼代理人：姜舟，湖南协雅律师事务所律师。

委托诉讼代理人：丁鑑明。

被申诉人（一审被告、二审上诉人）：湖南省人民医院，住所地湖南省长沙市。

法定代表人：龙开超，该院院长。

委托诉讼代理人：何迎健，湖南金顺达律师事务所律师。

委托诉讼代理人：王惠琼。

申诉人曹君、丁晟因与被申诉人湖南省人民医院（以下简称人民医院）医疗过错损害赔偿纠纷一案，不服湖南省高级人民法院（2014）湘高法民再终字第77号民事判决，向检察机关申诉。最高人民检察院作出高检民监〔2015〕152号民事抗诉书，向本院提出抗诉。本院于2016年4月26日作出（2016）最高法民抗65号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。最高人民检察院指派检察员肖正磊、代理检察员刘玉强出庭履行职务。申诉人曹君、丁晟及其委托诉讼代理人姜舟、丁鑑明，被申诉人人民医院委托诉讼代理人何迎健、王惠琼到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

2012年2月17日，曹君、丁晟向湖南省长沙市芙蓉区人民法院起诉称：因丁某在住院治疗期间死亡，人民医院在对丁某医疗过程中存在过错，请求判令人民医院赔偿医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、护理费、交通费、精神损害抚慰金、尸检死因鉴定费、尸检前遗体处理费、司法过错鉴定费合计540103元，并承担本案诉讼费用。

湖南省长沙市芙蓉区人民法院一审查明：患者丁某，系曹君之夫、丁晟之父。2011年6月26日,丁某因“颈部疼痛l0年，加重伴双上肢疼痛、麻木、乏力、头痛头昏、左下肢无力1周”，入住人民医院治疗。丁某有高血压病史，曾于2010年行结节性甲状腺肿切除术。入院后头颅MRI平扫未见异常，C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出、变性。BP145/90mmHg，于2011年7月2日9时许行颈椎前路减压植骨内固定术，11:50手术结束。当晚22时17分，丁某诉咽喉部不适，呼吸困难，面色潮红。经立即抢救，至22时20分，丁某面色青紫，唇发绀，呼吸骤停。经给予气管切开、呼吸机辅助呼吸等抢救后，于22时43分恢复自主心跳、无自主呼吸。2011年7月3日，丁某出现血压不稳定、急性肾衰竭、肝衰竭等。经给予对症支持治疗，至2011年7月11日凌晨3时，丁某血压0/OmmHg。经抢救无效于2011年7月11日4时4分死亡。人民医院对丁某最后诊断:1.颈椎病(神经根型及脊髓型);2.多系统器官功能衰竭;3.高血压I级中危组;4.右肾结石。死亡原因:脊髓水肿或喉头水肿致呼吸循环衰竭，多系统器官功能衰竭。经丁某的家属委托，湖南省湘雅司法鉴定中心出具湘雅司鉴中心〔2011〕解鉴字第70号《法医学鉴定书》。鉴定结论为:丁某死亡原因符合颈椎前路减压植骨内固定术后脑出血及多器官功能衰竭。丁某家属为此支付了鉴定费6000元。

丁某死亡前户籍所在地为湖南省长沙市某区，系非农业家庭户口。丁晟系丁某之子，1989年4月16日出生。丁某在人民医院住院治疗期间的医疗费用共计118400.18元，丁某医保个人应付部分为27514.37元。丁某向人民医院支付了预付款13000元，尚欠14514.37元。另外，曹君、丁晟为申请医疗过错鉴定，向湘雅二医院司法鉴定中心交纳了鉴定费4300元。在湖南省湘雅司法鉴定中心对丁某进行“尸体解剖查明死因”鉴定前，患方因尸体冷藏而向长沙市金陵殡仪服务有限公司交纳了尸体处置费4423元。

一审法院审理过程中，人民医院与曹君、丁晟分别申请进行医疗事故鉴定和医疗过错鉴定。在对鉴定资料进行质证时，曹君、丁晟认为双方于2011年7月22日在人民医院启封复印原封存的病历资料时，人民医院医疗安全办公室的工作人员加入了若干材料，致使发生纠纷，患方为此报警。现封存件中的长期医嘱单、临时医嘱单存在两个不同的版本，证明人民医院确实向原封存的病历中加插了材料，且加入了哪些材料无法辨别。据此认为全部病历资料均不能作为鉴定的依据。人民医院则认为:患者丁某死亡后，患方要求立即封存病历，人民医院当即告知对方可以封存，但封存的只是“运行中死亡病历”，即不是完善的病历。根据法律规定，患者死亡的，病历完善可以分情况在6小时和24小时之内完成。2011年7月22日，医患双方开启7月11日封存的病历时，人民医院只是将完善的病历放入了封存的病历中，并未对已经封存的病历进行修改。病历资料应当作为鉴定的依据。因首次封存病历资料时，双方没有制作病历资料清单。人民医院也无法确认2011年7月22日向封存件中加插了哪些资料、是否明确告知了患方。后经协商，双方同意以患方已经复印的病历资料作为鉴定材料。法院遂委托湘雅二医院司法鉴定中心进行鉴定。2013年3月1日，湘雅二医院司法鉴定中心致函法院称：“本次鉴定提交的鉴定材料中，无病程记录、出院记录及死亡记录等材料，无法反映整个诊疗过程，故无法评价医方的诊疗行为”。此后，双方就是否补充提交鉴定材料未能协商一致，故医疗过错鉴定程序被迫终结。

湖南省长沙市芙蓉区人民法院一审认为，丁某与人民医院之间系医疗服务合同关系。丁某在人民医院住院治疗期间死亡。人民医院的死亡原因诊断为:脊髓水肿或喉头水肿致呼吸循环衰竭，多系统器官功能衰竭。湖南省湘雅司法鉴定中心的法医学鉴定结论为:丁某死亡原因符合颈椎前路减压植骨内固定术后脑出血及多器官功能衰竭。人民医院对丁某的死因诊断结论与湖南省湘雅司法鉴定中心对死者丁某进行尸体解剖后所做的死因鉴定结论明显不符。据此可知，人民医院对丁某手术后的抢救治疗行为因其对丁某病情的错误诊断而变得无效，人民医院在对丁某手术后抢救治疗中存在的医疗过错是显而易见的。丁某死亡后，双方在封存病历资料时，均未列出清单保存，以至于无法分清哪些是原来封存的资料，哪些是新加入的资料，导致医疗过错鉴定程序被迫终结。双方在封存病历资料过程中都未尽到应有的谨慎注意义务，因而都应承担相应的过错责任。考虑到患者本身原发疾病的固有风险及医患关系中信息不对等等因素，酌情确定医患双方的过错比例为6:4，即人民医院应对丁某的死亡后果承担60%的赔偿责任，其余40%由患方自行承担。因丁某死亡造成的损失有：医疗费27514.37元，丧葬费17760元，死亡赔偿金426380元，护理费720元，交通费500元，精神损害抚慰金50000元，鉴定费10300元，合计533174.37元。人民医院应当赔偿319904.62元，其余部分则由患方自行承担。因患方实际还应给付人民医院医药费5805.75元(14514.37元x40%)，故该款应从人民医院的应赔数额319904.62元中扣除。因此，人民医院实际还应给付的赔偿款项为314098.87元。该院于2013年6月18日作出(2012)芙民初字第362号民事判决:一、人民医院在判决生效之日起五日内给付曹君、丁晟医疗损害赔偿款314098.87元。二、驳回曹君、丁晟的其他诉讼请求。一审案件受理费2412元，由人民医院负担1447元，曹君、丁晟负担965元。

曹君、丁晟、人民医院均不服一审判决，向湖南省长沙市中级人民法院提起上诉。

湖南省长沙市中级人民法院二审查明的事实与一审查明的事实一致。

湖南省长沙市中级人民法院二审认为，人民医院对患者丁某死亡记录载明的最后诊断为颈椎病(神经根型及脊椎型)、多系列器官功能衰竭、高血压I级中危组、右肾结石。死亡原因为脊椎水肿或喉头水肿致呼吸循环衰竭、多系统器官功能衰竭(心、脑、肺、肝、肾)。湖南省湘雅司法鉴定中心出具的湘雅司鉴中心的鉴定结论为，丁某死亡原因符合颈椎前路减压植骨内固定术后脑出血及多器官功能衰竭。两者存在字面上的差异，但该种字面差异是否意味着人民医院诊断错误或者存在医疗行为过错，现有证据并不能得出确定结论。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。故由患者或者患者亲属申请，由具有专业知识的专家进行医疗过错鉴定(或者医疗事故鉴定)是认定医疗机构是否存在过错的必经程序。客观、全面、规范、完整的病历资料是进行医疗过错鉴定(或者医疗事故鉴定)的最基本和最重要素材。而封存病历是为了及时保存现有病历资料，避免医疗机构伪造、修改、篡改病历资料。人民医院医疗安全办公室的工作人员往已经封存的病历中加插病历的行为，破坏了已封存病历的完整性、真实性和客观性，系篡改病历的行为，会导致鉴定机构对人民医院的医疗行为评价出现偏差，故应当推定人民医院医疗行为有过错。本案确系因为人民医院的加插病历行为导致鉴定结论无法做出，人民医院应当承担不利法律后果和全部法律责任。曹君、丁晟的损失共计518660元〔(医疗费27514.37元)+(丧葬费17760元)+(死亡赔偿金426380元)+(护理费720元)+(交通费500元)+(精神损害抚慰金50000元)+(鉴定费10300元)-(尚欠医疗费14514.37元)〕，应当由人民医院赔偿。该院于2013年12月4日作出(2013)长中民一终字第03446号民事判决：一、撤销湖南省长沙市芙蓉区人民法院(2012)芙民初字第362号民事判决;二、人民医院在判决生效之日起五日内给付曹君、丁晟医疗损害赔偿款518660元;三、驳回曹君、丁晟的其他诉讼请求。一审案件受理费2412元，二审案件受理费2412元，共计4824元，由曹君、丁晟负担824元，由人民医院负担4000元。

人民医院不服二审判决，向湖南省高级人民法院申请再审。该院于2014年2月18日作出（2014）湘高法民申字第1号民事裁定，提审本案。

湖南省高级人民法院再审查明的事实与原一、二审查明的事实一致。

湖南省高级人民法院再审认为，本案的争议焦点为人民医院的医疗行为是否存在过错;丁某的死亡是否与人民医院的医疗行为存在因果关系和原二审判决人民医院承担全部赔偿责任是否恰当。

患者丁某在人民医院住院治疗期间死亡，医方诊断其死亡原因为：1.脊椎水肿或喉头水肿致呼吸循环衰竭;2.多器官功能衰竭(心、脑、肺、肝、肾)。但湖南省湘雅司法鉴定中心的鉴定结论为:丁某死亡原因符合颈椎前路减压植骨内固定术后脑出血及多器官功能衰竭。两者之间存在一定差异。在医患双方对医方的诊疗行为是否存在过错，死亡后果是否与诊疗行为存在因果关系意见不一的情况下，只能通过医疗过错鉴定或者医疗事故鉴定来进行确定。本案双方争议的主要是丁某行颈椎前路减压植骨内固定术后，医方对丁某的诊断、抢救治疗是否存在过错。因此，医方认为手术前患方签署了同意手术书，医疗机构应免责的理由，不能成立。

《医疗事故处理条例》第八条规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第十六条规定，发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。第二十八条还规定，医疗事故鉴定必须提交患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件;住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件;抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。本案中，住院患者丁某死亡后，作为专业医疗机构的人民医院本应按照规定及时封存全部病历资料，对依法补记的资料在患方的见证下及时封存，以取得患方的理解。而人民医院在患者丁某2011年7月11日死亡后，仅封存部分病历资料。对其2011年7月22日未经患方同意擅自加插的所谓完善后的资料是哪些，是否符合补记规定，均无法给出合理解释，致使患方对全部病历资料不认可，医疗过错鉴定或者医疗事故鉴定无法作出。对此，应当承担责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条关于“患者有损害，因下列情况之一的，推定医疗机构有过错:……(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料”的规定，应推定人民医院存在过错。同时，《医疗事故处理条例》第四十九条规定，医疗事故赔偿，应当考虑医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。考虑到患者丁某本身患有高血压、颈椎病、肾结石等多种疾病及原发疾病的固有风险，酌情推定人民医院承担70%的过错责任较为适宜，即由人民医院赔偿518660x70%=363062元。原二审判决认定人民医院承担全部赔偿责任不妥，应予纠正。

综上，湖南省高级人民法院于2014年6月23日作出(2014)湘高法民再终字第77号民事判决:一、维持湖南省长沙市中级人民法院(2013)长中民一终字第03446号民事判决第一、三项;二、变更湖南省长沙市中级人民法院(2013)长中民一终字第03446号民事判决第二项为:人民医院在判决生效之日起五日内给付曹君、丁晟医疗损害赔偿款363062元。一审案件受理费2412元，二审案件受理费2412元，共计4824元，由曹君、丁晟负担1447元，由人民医院负担3377元。

曹君、丁晟不服再审判决，向检察机关申诉。最高人民检察院向本院提出抗诉。

最高人民检察院抗诉认为，再审判决在认定人民医院应对医疗过错鉴定或者医疗事故鉴定无法作出承担责任的情况下，仅判决其承担70%的责任，适用法律确有错误。理由如下:一、人民医院在已经封存的病历中加插病历的行为系篡改病历，应当推定人民医院有过错。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。根据现行法律规定和司法实践，医疗过错鉴定结论(或医疗事故鉴定结论)是认定医疗过错、处理医疗纠纷的最关键证据。客观、全面、规范、完整的病历资料是进行医疗过错鉴定(或者医疗事故鉴定)最基本、最重要的素材，医疗机构应当为鉴定机构、患者与患者亲属提供客观、全面、规范、完整的病历资料。《医疗事故处理条例》第八条规定:“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。”第十六条规定:“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。”第二十八条还规定:“……医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容:（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件;(二)住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告人医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件;(三)抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件……医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。”《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定:“患者有损害，因下列情况之一的，推定医疗机构有过错:……(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中，患者丁某2011年7月11日死亡后，患者亲属与人民医院共同封存病历资料。7月22日，人民医院与患者亲属共同启封病历资料时，在未告知丁某家属的情况下，人民医院工作人员往封存病历中加插材料。人民医院在一审中称不能确认加插材料的内容，二审中称所加插材料为死亡记录、死亡讨论记录等法律规定可以在患者死亡后补记的相关病历资料，但曹君、丁晟对此不予认可，人民医院亦未举证证明其加插材料的内容。人民医院往已经封存的病历中加插病历的行为破坏了已封存病历的完整性、真实性和客观性，系篡改病历的行为，依法应当推定人民医院有过错。而且人民医院在一审中不确认其所加插病历资料内容，明显与常理不符。如果人民医院加插的确系患者死亡后补记的病历资料，符合法律规定和职业规范，可以明确告知患者亲属。本案系因人民医院的加插病历行为导致鉴定结论无法做出，人民医院应当对此承担责任。二、人民医院加插病历的行为导致鉴定结论无法做出，人民医院应当承担完全责任，再审判决认定其承担70%的责任，系适用法律确有错误。对于因医方原因导致鉴定结果不能作出、责任比例如何承担的问题，《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》[卫政法发（2005)28号]明确规定:“一、医疗机构违反《医疗事故处理条列》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任……责任程度按照完全责任判定。”本案中，再审判决既然已明确医方违反了《医疗事故处理条例》第八条、第十六条、第二十八条的规定，且“无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行”，在《中华人民共和国侵权责任法》没有明确责任如何划分的情况下，应当参照卫生部门的规章，认定由人民医院承担完全责任。再审判决在无法判断人民医院医疗过错对损害结果发生的原因力及参与度的情况下，以患者丁某本身患有高血压、颈椎病、肾结石等疾病及原发疾病的固有风险，推定人民医院承担70%的责任，缺乏事实与法律依据，适用法律确有错误。

申诉人曹君、丁晟同意检察机关的抗诉意见，请求撤销再审判决，维持二审判决，人民医院应对患者死亡承担完全民事赔偿责任。

被申诉人人民医院答辩称，一、人民医院不存在篡改病历的行为。人民医院是在双方当事人都在现场的情况下加入了部分病历，没有任何虚伪的手段，医疗机构有完善病历的法律依据。同时，人民医院采用的全部都是电子病历，申诉人不同意使用封存的电子病历做鉴定材料，法院完全可依职权调取电子病历，不存在不如实提供病历的情况。二、人民医院加入完善后的病历并不能导致患者死亡。三、患者的死亡与人民医院的医疗作为是否存在因果关系，按照法律规定，应当委托鉴定机构进行因果关系的鉴定，而不应自行推定因果关系。四、关于人民医院是否应承担民事赔偿责任的问题，患者家属在医疗机构告知其风险并在签字同意后，不按时交纳医疗费用是典型的不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗的法定情形，人民医院对患者的死亡不应当承担民事赔偿责任。即使推定医疗机构有过错，也不一定就必须要承担民事赔偿责任，必须同时满足侵权责任的四个构成要件，才能判决医疗机构承担民事赔偿责任。本案中，患者死亡是自身疾病导致的，再审判决仅仅是因为病历封存过程中的瑕疵导致医院承担民事赔偿责任。原审法院未依职权委托医疗过错鉴定，推定因果关系没有法律依据，责任分担不公平，应将本案发回重审，重新进行医疗过错鉴定后作出判决。因此，申诉人称人民医院在已经封存的病历中加插病历的行为系篡改病历、应当推定人民医院有过错，人民医院加插病历的行为导致鉴定结论无法做出、人民医院应当承担完全责任的申诉理由均不能成立，依法应当驳回。

本院对原审查明的事实予以确认。

本院认为，本案争议的焦点是人民医院的医疗行为是否存在过错、丁某的死亡与人民医院的医疗行为是否存在因果关系以及人民医院的责任承担问题。

关于人民医院的医疗行为是否存在过错的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，《中华人民共和国侵权责任法》对医疗损害责任实行的是过错责任原则，也就是医疗机构承担民事责任以医务人员存在过错的前提。但是在实践中患者证明医务人员存在过错比较困难，由于医疗机构具备专业知识和技术手段，掌握相关的证据材料，具有较强的证据能力，患者则处于相对的弱势地位。为了平衡医患双方的利益，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定:“患者有损害，因下列情况之一的，推定医疗机构有过错:……(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中，患者丁某在人民医院住院治疗期间死亡，医方判断其死亡原因为：1.脊椎水肿或喉头水肿致呼吸循环衰竭;2.多器官功能衰竭(心、脑、肺、肝、肾)。但湖南省湘雅司法鉴定中心的鉴定结论为:丁某死亡原因符合颈椎前路减压植骨内固定术后脑出血及多器官功能衰竭。两者之间存在一定差异。在医患双方对医方的诊疗行为是否存在过错，死亡后果是否与诊疗行为存在因果关系意见不一的情况下，只能通过医疗过错鉴定或者医疗事故鉴定来进行确定。而客观、全面、规范、完整的病历资料是进行医疗鉴定最基本、最重要的素材，医疗机构应当为鉴定机构、患者亲属提供客观、全面、规范、完整的病历资料。

从本案已查明的事实来看，患者丁某2011年7月11日死亡后，患者亲属与人民医院共同封存病历资料。7月22日，人民医院与患者亲属共同启封病历资料时，在未告知丁某亲属的情况下，人民医院工作人员往封存病历中加插材料。人民医院在一审中称不能确认加插材料的内容，二审中称所加插材料为死亡记录、死亡讨论记录等法律规定可以在患者死亡后补记的相关病历资料，但曹君、丁晟对此不予认可，人民医院亦未举证证明其加插材料的内容。本院认为，人民医院往已经封存的病历中加插材料的行为破坏了已封存病历的完整性、真实性和客观性，明显系故意篡改病历的行为，推定人民医院有过错，有事实和法律依据。

关于丁某的死亡与人民医院的医疗行为是否存在因果关系以及人民医院的责任承担问题。通常情况下，医疗损害后果的发生往往与患者自身有直接或间接的关系，应该考虑医疗机构过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定损害赔偿比例。审判实践中，一般要根据鉴定结论认定的医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度来确定赔偿的比例。但就本案而言，人民医院的加插病历行为不仅扰乱了正常的病历管理秩序，而且行为性质恶劣，最终导致了鉴定结论无法作出、各方责任无法确定的严重后果。在本案中判令由人民医院承担不利法律后果和完全民事责任，不仅符合《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》[卫政法发（2005)28号]的规定精神，有利于医疗机构的规范管理，更能体现对患者家属的精神抚慰和合法权益的有力保护。长沙市中级人民法院二审判决认定本案确系因为人民医院的加插病历行为导致鉴定结论无法作出，人民医院应当承担不利法律后果和全部法律责任，并无不当，应予维持。湖南省高级人民法院再审判决在因人民医院的加插病历行为导致鉴定结论无法作出、无法判断人民医院医疗过错对损害结果发生的原因力及参与度的情况下，以患者丁某本身患有高血压、颈椎病、肾结石等疾病及原发疾病的固有风险为由，判定人民医院承担70%的责任，适用法律确有不当，应予纠正。

综上，申诉人曹君、丁晟的申诉理由成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款（二）项的规定，判决如下：

一、撤销湖南省高级人民法院(2014)湘高法民再终字第77号民事判决；

二、维持湖南省长沙市中级人民法院(2013)长中民一终字第03446号民事判决。

本判决为终审判决。

审判长　　张代恩

审判员　　马东旭

审判员　　王朝辉

二〇一九年九月四日

书记员　　牛　奕